最新：精索静脉曲张诊断与治疗指南.docx

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1、最新：精索静脉曲张诊断与治疗指南概述睾丸及附睾的静脉在阴囊内汇集成蔓状静脉丛，并经3条径路回流：在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方约5cm处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者占5%10%;经输精管静脉汇入器内静脉；经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入骼外静脉。精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。可引起同侧腹股沟、阴囊及其内容物疼痛不适，以及睾丸功能（生精功能、睾酮的合成与分泌能力）的进行性减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张按年龄可分为成年型（年龄18岁）和未成年型，其中未成年型包括儿

2、童型（年龄10岁）和青少年型（年龄1018岁）；按病因可分为原发性和继发性。原发性精索静脉曲张多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性精索静脉曲张较为少见,是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。病因学精索静脉曲张分为原发性和继发性，病因目前尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关。原发性精索静脉曲张发生相关因素1静脉瓣膜异常精索内静脉有多个静脉瓣，具有防止静脉血反流的作用。原发性精索静脉曲张与精索静脉瓣膜缺如或功能受损、关闭不全有关。2精索包膜的肌纤维鞘具有促进静脉血回流的泵压作用和防止静脉过度扩张的功能先天性和遗传性

3、因素造成静脉壁及包绕精索的筋膜缺乏、松弛或提睾肌发育不良，导致管壁薄弱易形成静脉曲张。3、解剖因素左侧精索静脉曲张较右侧常见，77%92%的精索静脉曲张发生在左侧的原因与其解剖密切相关，可能原因包括：左精索内静脉比右精索内静脉长810cm,行程长，故回流阻力也增加；左精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，左肾静脉又呈直角汇入下腔静脉，左肾静脉压力明显大于下腔静脉压力，故左精索内静脉压力大于右精索内静脉压力；左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间穿行，如果受压，则可能影响左精索内静脉回流，甚至导致反流形成近端钳夹现象（胡桃夹现象）；精索内静脉瓣缺如常见于左侧（左侧约占40%,右侧约占23%）;左精索内静脉

4、易受前方的乙状结肠压迫。继发性精索静脉曲张发生相关因素可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。病理生理学目前研究认为，精索静脉曲张可能与男性不育、同侧阴囊及其内容物疼痛不适、睾酮合成和分泌异常有关。动物实验提示，随着精索静脉曲张的程度加重,以及病程进展,这些影响有逐渐加重的趋势。对生育的影响目前认为，精索静脉曲张可影响睾丸的生精功能，可能机制包括：睾丸内温度升高；睾丸血流改变及微循环障碍；生殖细胞缺氧、损伤及凋亡；肾和肾上腺代谢物逆流；氧化应激损伤；免疫应答异常；睾丸间质细胞数量和功能受损，导致睾丸内睾酮水平下降；其他，如生殖毒素增加、

5、DNA聚合酶活性降低、睾丸内源性神经基因表达谱改变等病理生理学变化，最终导致睾丸生精功能障碍、睾丸功能减退，进而导致不育。此外，有研究报道，精索静脉曲张会影响附睾的结构和功能，从而影响精子的成熟。综上所述，精索静脉曲张所致的男性生育力下降是一个错综复杂的病理过程，其可能是多种因素共同作用的结果。疼痛精索静脉曲张引起的疼痛可能涉及任I可阻囊内容物，包括睾丸、附睾和精索，发生率为2%10%精索静脉曲张引起疼痛的原因可能与蔓状静脉丛中产生的静水压力增加并牵拉蔓状丛神经纤维、阴囊温度升高、氧化应激，以及继发于静脉淤滞的组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器激活产生神经冲动，由脊髓内的神经通路传到脊髓后角

6、，再通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛。对睾酮的影响目前多数研究认为，精索静脉曲张患者的血清睾酮水平低于正常人群（但不一定低于正常值meta分析结果显示，手术治疗可使患者的血清睾酮水平较术前提高10%50%。目前研究认为，精索静脉曲张所致的睾酮水平下降与睾丸温度升高、睾丸中氧化应激水平升高及局部微炎症等因素导致睾丸间质细胞出现凋亡增加、自噬减弱、细胞质空泡增多、线粒体受损及睾酮合成相关酶表达下降等有关。在疾病早期，由于存在垂体性腺轴代偿，睾丸间质细胞会出现相应的代偿性增殖，故血清总睾酮水平能够维持正常，但睾丸间质细胞功能较正常人群已有所下降。研究发现，精索静脉曲张患者游离睾酮水平的下降比血清总睾酮水平下降出现得早。而随着疾病的进展，血清总睾酮水平最终也会出现下降。来源：中华医学会男科学分会精索静脉曲张诊断与治疗指南编写组.精索静脉曲张诊断与治疗指南J中华男科学杂志,2022,28(8):756-767.