最新:胃黏膜癌前状态及癌前病变的内镜下随访策略.docx
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1、最新:胃黏膜癌前状态及癌前病变的内镜下随访策略摘要:胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤,严重威胁人类生命健康。据国际癌症研究机构和美国癌症协会权威发布的2020年全球癌症负担数据,在世界范围内,胃癌死亡率列癌症相关死亡率的第4位11,且其发病率在不同国家、地区的差异十分显著,其中东亚地区发病率最高。2020年,我国胃癌发病率和死亡率居所有恶性肿瘤的第3位,新发胃癌48万例,因胃癌死亡人数接近37万例2。胃癌于早期多无特殊症状,60%80%的患者确诊胃癌时已属中晚期,治疗效果差,五年生存率低于20%o而经早期发现及治疗者,五年生存率可高于90%(3.4o因此,胃癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是提高患
2、者生存率的主要策略。近年来,消化内镜技术成为现时检出消化道早期肿瘤及癌前病变公认的最直观、最常用方法,已经在全国各级诊疗机构普遍开展5】。癌前状态或癌前病变被认为是癌症的危险因素,有概率发展为癌症,对检出此异常的高危人群进行规律、高质量的内镜随访是胃癌筛查和预防的重要环节【6】。不规律的随访或失访,将导致患者病情加重,错过早期干预的时机,导致不可挽回的结局。目前对于胃癌前状态及癌前病变的内镜下随访策略,各国指南及共识均提出不同建议。因此,本文对各个国家地区针对癌前状态及癌前病变的随访策略作一综述。一、定义及发病情况国际上对于癌前疾病和癌前病变的概念区分和术语使用并不明确,在已发表的多篇论著当中
3、,其术语及概念同国内通用高等教育教材及专家共识有所差异。例如,有国外学者将异型增生、肠上皮化生(以下简称:肠化)、萎缩统称为胃癌前病变(gastricprecancerouslesionszGPC)有其他学者将胃癌前情况和癌前病变(precancerousConditiOnSandIesions)7作为统一概念,将萎缩、肠化、溃疡、恶性贫血、胃息肉、残胃、M爸n爸trier病均归类为这一概念之下8;亦有学者认为萎缩、肠化属于癌前状态或癌前病变(precancerousconditionsorlesions)。在欧洲胃肠病学会(ESGE)分别于2012年、2019年发表的胃黏膜癌前情况及癌前病变
4、管理指南中,专家组对萎缩、肠化和异型增生三种异常进行了详尽讨论,并规定萎缩、肠化属于癌前情况(precancerousconditions),异型增生属于癌前病变(precancerouslesion)目前国内亦广泛采用上述定义,以癌前变化来代指两大类与胃癌发生发展相关的疾病。一类为癌前状态,也称为癌前疾病,为临床定义的胃良性疾病,其与胃癌发生具有相关性,包括萎缩、肠化、胃息肉、残胃、恶性贫血及M省Mtrier病等;另一类即为癌前病变,为病理定义的异常变化,主要包括异型增生。本综述中针对更为广泛讨论的萎缩、肠化、异型增生进行归纳总结,也纳入了临床中更为常见的胃息肉作疾病随访策略的讨论。(一)胃
5、黏膜癌前状态1 .萎缩与肠化:非贲门型肠型胃癌是临床中最为常见的胃癌亚型,其发生发展基本遵循如下规律:正常黏膜一非萎缩性胃炎一萎缩性胃炎一肠化一胃腺癌【12】。幽门螺杆菌感染是非贲门型肠型胃癌发生发展的重要危险因素,而与幽门螺杆菌感染相伴的则多是萎缩、肠化黏膜改变的发生与发展口31。萎缩和肠化黏膜均是胃腺癌发生发展的发源地1W】。萎缩及肠化在内镜下具有较为明确的表现,结合内镜下活检,可依靠病理明确诊断。内镜下萎缩的标志是胃黏膜和黏膜下层血管的可见性,其诊断胃黏膜萎缩的灵敏度在80%左右14。肠化是异型增生前的疾病发展特征,此型黏膜多在萎缩的基础上发生,在白光内镜下表现为因杯状细胞生发而显现的灰
6、白色扁平隆起。肠化具有一定的疾病进展风险。一项纳入507例诊断为萎缩、肠化及异型增生的患者的长期随访研究中,在1799个月不等的间隔期,观察到14%的患者病情出现进展,其中以不完全肠化患者的进展风险最高(风险比为11.5)15。一项长达12年的纳入了649例患者的研究亦得出相同结论口6】。另一项纳入了140例明确诊断有萎缩、肠化或低级别上皮内瘤变的患者的随访研究证明,有6%的患者出现癌前状态或癌前病变进展,其中57%患者的胃体肠化出现进展【“I。萎缩及肠化的严重程度和胃癌的发生发展关系密切。一项大规模随访研究纳入7436例连续患者,研究者在研究初期使用慢性萎缩性胃炎OLGA(operative
7、linkforgastritisassessment)分级对患者进行划分,经过随访和监测后,发现初期分级的不同与胃肿瘤性病变的发生发展显著相关118】。日本东京大学研究者亦于2016年报道一项随访研究,纳入748例患者进入随访队列,并将患者依肠化及萎缩性胃炎程度分层,结果显示,相对于无/轻微萎缩组,严重萎缩组发生胃癌的危险比为9.3,且肠化、萎缩的严重程度均与胃癌发展显著相关【19L因此,对于检出胃黏膜肠化及萎缩状态的患者,有必要进行定期内镜下监测,掌握疾病进展程度,以阻止胃肿瘤性病变的发生发展。2 .胃息肉:胃息肉是胃癌前疾病的一种,通常无症状,故超过90%的胃息肉在检查时意外发现。息肉大多
8、体积较小,而较大息肉可能导致患者伴有消化道不适症状。胃息肉依据病理类型可分为最常见的胃底腺息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉三大类,以及其他类别息肉(如错构瘤性息肉)和息肉病2。】。本综述仅针对常见三类息肉作归纳分析。胃底腺息肉在临床上最为常见,与胃癌发生发展几乎不存在相关性。一项纳入了超过10万例接受了胃镜检查患者的研究证明:在检出胃底腺息肉的6081例患者当中,检出幽门螺杆菌感染的患者比例小于0.3%,而在非胃底腺息肉患者中比例反而更高;胃底腺息肉与活动性胃炎、胃肿瘤性病变呈负相关关系W.增生性息肉本质是胃中心凹细胞的炎症性增生,也被称为炎性息肉。增生性息肉多位于胃窦,直径多在0.51.5cm,
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