最新:胰体尾切除术中胰腺残端闭合方式研究进展.docx
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1、最新:胰体尾切除术中胰腺残端闭合方式研究进展摘要术后胰屡是胰体尾切除术后的常见并发症,提高术中胰腺残端封闭效果是预防和减少胰建的重要措施之一。手工缝合和切割闭合器闭合是目前应用最广泛的两种胰腺残端闭合方式,二者在预防术后胰瘦方面的效果相近;研究显示高分子材料配合手工缝合或切割闭合器闭合可加强胰腺残端的封闭效果,但仍需进一步的临床验证。当前证据表明纤维蛋白类生物胶和自体组织包裹胰腺残端不能防止胰屡;胰腺残端与空肠或胃吻合不能降低胰瘦发生率,且延长手术时间,这些方法的临床应用已逐渐式微。如何进一步改善胰腺残端的封闭效果仍需进一步探索。胰体尾切除术(distalpancreatectomy,DP)是
2、治疗胰体尾部病变的主要手术方式之一。随着技术的进步QP围手术期手术相关死亡率已4%,但其术后并发症发生率仍然较高1-2o术后胰屡(postoperativepancreaticfistula,POPF)是DP的常见并发症,发生率为10%40%3-4o外漏的胰液可腐蚀周围组织器官及血管,引发腹腔感染、出血,严重时可导致病人死亡。术中提高胰腺断面的闭合效果,阻断胰液外溢,是减少POPF最直接也是最主要的应对策略。目前,已有多种胰腺残端闭合方法应用于临床,如手工缝合,切割闭合器闭合,断面强化(纤维蛋白类生物胶、自体组织包裹),断面吻合(胰肠、胰胃吻合)等,且有一系列前瞻性临床研究数据发表,但孰优孰劣
3、目前仍存争议。本文就DP中胰腺残端处理方法研究进展作一综述。1 手工缝合手工缝合是最早应用于胰腺残端封闭的方法。作为最基础的闭合方法,其适用范围广,不受胰腺质地和厚度的限制,且能有效处理主胰管残端,其地位目前仍无法被取代。其操作要点是在采用能量器械或手术刀离断胰腺后,识别并结扎断面主胰管,采取间断缝合或连续缝合等方式闭合胰腺断面。但术中可能存在因胰管过细等原因而无法找到胰管断端的情况,此时仅行胰腺残端的全层舞合是否将导致POPF发生率增高尚无定论。有研究表明,断面手工缝合法预防POPF的关键在于结扎主胰管5-60但也有研究得出相反的结论,Ecker等7发现结扎主胰管并不能减少POPF的发生,甚
4、至POPF发生率从12.7%升至22.3%o笔者认为,若采用超声刀等能量器械离断胰腺,应采用小口刮拨的方式推进,在多数情况下可有效显露胰管。若离断平面位于胰腺远端,胰管纤细,术中不必过度纠结于是否能够找到胰管开口,妥善加压缝合胰腺断面即可。高红桥等8研究发现胰腺残端间断缝合较连续缝合更易导致POPF发生。ChikhIadZe等9恻发现,采取普通间断缝合、Ir形缝合、鱼嘴样缝合的POPF发生率均为30%40%,并未高于文献报道的总体POPF发生率10o部分学者提出断面鱼嘴样缝合可促进胰腺残端愈合11;反对者则认为此方法不仅不能促进残端闭合,反而增加出血的风险12-130鱼嘴样缝合胰腺残端是否可改
5、善残端闭合质量有待进一步临床验证。采用高分子材料作为衬垫包裹残端后再行断面缝合,可能是加强缝合效果的有效方法。日本的两项研究分别采用聚乳酸羟基乙酸网(vicrylmesh)和聚乙醇酸网(polyglycolacidmesh)包裹残端后再行间断褥式缝合,结果发现,POPF的发生率明显降低14-15o但这些单中心小样本的回顾性研究可能存在较大偏倚,该方法的有效性仍需前瞻性随机对照研究验证。相较于切割闭合器的傻瓜式操作,手工缝合更加考验术者的外科技术,尤其是在微创手术中。鉴于目前并无较强的循证依据证实连续缝合、间断缝合、U形或鱼嘴样缝合等方法的优劣,笔者建议术者结合术中情况选择自身熟练掌握的缝合方式
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