最新:胰腺癌综合治疗中新辅助治疗的地位及评价.docx
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1、最新:胰腺癌综合治疗中新辅助治疗的地位及评价摘要胰腺癌恶性程度高,侵袭性强,诊治困难。近年来,随着新辅助治疗迅速发展,改变了胰腺癌的传统治疗模式,并真正实现了以病人为中心的治疗理念,是胰腺癌综合治疗的里程碑事件。然而,在我国胰腺癌新辅助治疗临床应用中,对于治疗方案、疗程、疗效评估等方面仍存争议。我国胰腺外科医师对于新辅助治疗的理解和认识有待提升,应建立以内外科为基础的多学科综合治疗协作组,评估新辅助治疗真正获益人群,未来仍需探究以靶向治疗、免疫治疗为基础的新方案,进一步提升胰腺癌规范化治疗效果。胰腺癌恶性程度高、侵袭性强,是威胁人类健康的重大疾病之一。根据Globocan网站数据显示,2020
2、年全球共计新发胰腺癌病例和死亡病例40万例,人群发病率约为6.4/10万人,全球多数国家胰腺癌发病率和死亡率均呈上升趋势,美国胰腺癌病人5年生存率仅为12%,而我国胰腺癌病人5年生存率约为7.2%1-3o近年来,随着对胰腺癌生物学行为的认识加深以及系统治疗理念的推广,胰腺癌的诊治已进入综合治疗时代,手术与放化疗相结合成为胰腺癌的标准治疗模式,免疫治疗和靶向治疗等新兴治疗方式也在逐步开展。而新辅助治疗在其中的作用尤为重要,是近年来胰腺癌治疗的热点话题。新辅助治疗的应用使传统的治疗模式发生了重大变革,但在其发展过程中,仍有诸多问题亟需解决。本文就胰腺癌新辅助治疗发展现状以及面临的问题进行阐述。1
3、胰腺癌新辅助治疗的发展历程新辅助治疗概念衍生于辅助治疗,由Frei等4于1982年首次提出,其研究发现术前经过一系列放化疗能够提高肿瘤可切除性,延长病人生存时间。新辅助治疗最初主要应用于食管胃结合部癌和直肠癌。由于胰腺癌放化疗效果较差,新辅助治疗进展相对滞后。至2010年时,全球胰腺癌新辅助治疗相关文章每年仅发表约50篇,新辅助治疗理念未受到广泛认可。胰腺癌新辅助治疗的真正发展得益于美国国家综合癌症网络(NCCN)指南的推荐。2016年起,NCCN指南推荐所有的交界可切除胰腺癌(borderlineresectablepancreaticcancer,BRPC)优先行新辅助治疗;2018年开始
4、,NCCN指南更改既往局部进展不可切除胰腺癌概念,改为局部进展期胰腺癌(Iocallyadvancedpancreaticcarcinoma,LAPC),这也意味着部分病人通过转化治疗,能够实现肿瘤降期,从而获得手术机会。近5年来,新辅助治疗已成为胰腺癌治疗的热点话题,越来越多的高质量循证医学证据表明,新辅助治疗能够抑制肿瘤早期微转移、提高手术切除率,进而改善病人预后。2020年,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了中国胰腺癌新辅助治疗指南(2020版),在理论方面几乎与欧美发达国家比肩,体现了我国在胰腺癌规范化诊治方面的信心和决心512 胰腺癌新辅助治疗的地位新辅助治疗是近年来胰腺癌治疗进
5、展的重要里程碑事件,既是对传统治疗模式的有力补充,也是综合治疗理念的重要体现。虽然发展时间短,但已深入人心。新辅助治疗改变了原有的手术优先模式,甚至提倡手术延后。然而,这种延后不是被动的消极等待,是让病人术前做足充分的准备,具有战略性意义。新辅助治疗的优势可以总结为以下几个方面:(1)能够早期抑制微小转移灶,从而控制肿瘤复发转移。(2)降低肿瘤负荷,实现RO切除。(3)提高病人耐受性和依从性,解决术后辅助治疗不耐受的情况。(4)预先对具有高侵袭性肿瘤的病人进行筛选,避免无意义的手术。新辅助治疗的开展真正地实现了内外科共同发展,让原本不适合手术的病人获得根治性切除的可能,既直接扩大了外科手术的病
6、人群体,也整合了内外科资源,满足个体化治疗的需求。然而,也有学者担忧在治疗期间导致肿瘤进展而错过治愈机会。笔者认为,如何建立规范化的诊疗流程,筛选出新辅助治疗真正受益的病人,仍是未来工作的重点和难点。总之,胰腺癌新辅助治疗遵循肿瘤学理念,符合以人为本的治疗理念,能够真正使病人受益,值得进一步推广和应用。3 胰腺癌新辅助治疗发展现状新辅助治疗具有良好的理论基础,但我国原创性研究仍有欠缺,距离美国等发达国家还有一定距离。2017年,我国建立了首个全国性多中心胰腺癌手术登记系统,即胰腺疾病大数据平台(CPDC),针对全国28个省市70个医学中心13595例胰腺癌病人开展真实世界研究,数据分析显示,开
7、展新辅助治疗的病人占比仅为2%60最新研究数据显示,胰腺癌新辅助治疗比例上升至8%,虽然较前略有上升,但远未达到普及。其原因为:部分医生对病人及家属的术前宣教不足,导致病人盲目相信手术所带来的益处,而拒绝承担新辅助治疗导致的延迟手术所造成的风险。此外,部分外科医师对手术指征把握不严,对于部分BRPC甚至LAPC的病人勉强进行手术切除,而不以病人的整体预后作为考量。这不仅使病人无法从手术中获益,反而造成更大的伤害。由此可见,新辅助治疗在我国的应用远远不够。如何将理论转化为实践,将争议转化为共识,是每个胰腺外科团队需要直面的问题。4 胰腺癌新辅助治疗的热点话题4.1 可切除胰腺癌的新辅助治疗对于B
8、RPC和LAPC病人常规开展新辅助治疗已经成为共识,但对于可切除胰腺癌(resectablepancreaticcancer,RPC)病人行新辅助治疗能否获益仍有争议。相关大型RCT研究主要有荷兰的PREPANC-1研究、日本的Perp-02JSAP05研究、意大利的PACT-15研究、美国的SWOG1505研究、德国的NEONAX研究等7-11o但由于研究设计及新辅助治疗方案不同,其结论存在较大差异。基于以上RCT研究,UsonJunior等12进行Meta分析,结果表明,虽然与直接手术相比,新辅助治疗并未改善总体生存期(overallsurvivalzOS)和无病生存期(diseasefr
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