神经外科高血压性脑出血临床常见问题与解答.docx

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1、神经外科高血压性脑出血临床常见问题与解答何谓高血压性脑出血？答：高血压性脑出血是由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，是高血压病最严重的并发症之一。男性发病率稍高，多见于5060岁。高血压性脑出血的病因及诱因是什么？答：常见病因是高血压和动脉硬化。持续的高血压容易导致脑动脉硬化，血管壁出现脂肪玻璃样变，从而削弱血管壁强度。加上脑血管壁的结构比较薄弱，血管中层肌细胞少，缺乏外弹力层，动脉外膜不发达，容易造成脑内小动脉壁局限性扩张，形成粟粒性微动脉瘤。当情绪激动或过度用力时引起血压骤然升高，即可造成脑内小血管破裂出血。高血压病患者可因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升

2、高，导致病变的脑血管破裂出血。高血压性脑出血根据出血部位分为哪些？答：（1）壳核出血：累及内囊而出现“三偏”症状和双眼向患侧凝视。“三偏”为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。主侧半球出血有说话不清或失语等症状，重者意识障碍，生命体征改变。（2）脑叶皮质下白质出血：出现头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。（3）丘脑出血：偏身感觉障碍、偏瘫（内囊受损）、命名性失语（主侧丘脑）、眼球运动障碍（不能垂直活动或双眼外歪视、双瞳孔大小不等、中脑损伤）或不动性缄默。（4）脑桥出血：深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定、瞳孔针尖大小或大小不等，高热等症状。（5）小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、双眼向

3、病灶对侧凝视，压迫脑干出现去大脑强直发作、生命体征不平稳。高血压性脑出血的临床表现有哪些？答：突然出现剧烈头痛、血压增高，部分患者可有情绪激动等诱发因素，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。根据出血部位出现相应症状。严重者出现小脑幕裂孔下疝（幕上血肿）或枕骨大孔疝（幕下血肿）。高血压性脑出血的辅助检查有哪些？答：CT检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，为治疗方法的选择提供重要依据。高血压性脑出血常用手术方法有哪些？答：（1）开颅血肿清除术：占位效应引起中线结构移位和初期脑疝时，外科治疗可能有效。小脑出血量IOml者应手术清除血肿。(2)小骨窗颅内血肿清除术。(3)钻孔微创颅内血

4、肿抽吸术。(4)脑室出血做脑室引流术。如何预防高血压性脑出血？答：(1)生活规律化，心胸要宽阔，防止情绪激动。(2)坚持服用降血压药物，使血压稳定在安全水平，收缩压在150mmHg以下。(3)少吃含胆固醇高的食物，多食新鲜蔬菜、水果。食量适度，可少量饮酒，忌烟。(4)有血压升高、高血压性脑病或有出血倾向时，应及时积极治疗，以免导致脑出血。(5)严重的咳嗽、便秘和性交活动可诱发脑出血或再出血，不可忽视。(6)瘫痪肢体锻炼要适度，更不能过于剧烈和粗暴。试述高血压性脑出血的非手术治疗。答：(1)患者卧床，保持安静。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等及神经系统体征，注意瞳孔和意识变化(2)保持呼吸道通畅

5、，及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上或行气管切开、呼吸机辅助通气。(3)加强患者肢体功能锻炼，保持肢体功能位，预防肢体废用性萎缩。(4)意识障碍和消化道出血者宜禁食2448h,之后根据病情予以饮食，必要时留置胃管。(5)控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。血压过低、脑血流不足也可加重脑组织缺氧而加重脑水肿，所以控制血压在一定范围(W16090mmHg)是十分重要的。(6)控制血管源性脑水肿：脑出血后48h,水肿达到高峰，维持35d或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的主要死因。因此，脱水药的使用非常重要。(

6、7)保持营养和维持水、电解质平衡：注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。(8)并发症的治疗：肺部感染、尿路感染、应激性溃疡、心功能不全及压疮等的预防，对脑出血患者预后有积极作用。高血压性脑出血的最佳手术适应证是什么？答：目前认为高血压性脑出血的最佳手术适应证:基底节、脑叶出血(出血量4050ml),小脑出血(出血量IOml）,患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分在912分，起病6h以内，此类患者及时手术预后较好。高血压性脑出血的手术禁忌证是什么？答：脑干出血、丘脑出血不宜手术治疗。其他不适合全身麻醉手术的患者或GCS评分低（34分），呼吸、循环功能接近衰竭的患者。我国目前的降压目标是什么？答：中青年

7、患者控制血压V13085mHg,老年患者控制血压V14090mHg,合并糖尿病和慢性肾病的高血压患者控制血压V13080mmHgo对于合并其他多种心血管危险因素的高血压患者，如脑卒中、心肌梗死，血压必须控制在140/9OnImHg以下。降血压的基本治疗策略是什么？答：（1）建立良好的生活方式。（2）抗高血压药应合理、长期和终身服用。（3）所选的降压药必须确实有效。降血压的联合用药策略是什么？答：联合用药有助于干预各种主要血压维持机制，通过协同降压作用增强降压疗效。同时，可防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，减少单一药物剂量，将不良反应降至最小。脑卒中患者病情稳定后的血压波动性增高主要在哪个时

8、间段？答：脑卒中患者病情稳定后的血压波动性增高主要见于夜间及凌晨，这与脑卒中后脑细胞功能受损、神经调节功能差、易激惹有关。此类患者须用长效降压药及肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，有助于血压控制，并减少波动。高血压性脑出血患者的血压控制目标是什么？答：应根据每个患者具体情况而定。原则上应逐渐降至脑出血前原有水平或150/9OnlnIHg左右。降压不可过速过低，后者可引起脑缺血。一般收缩压23OmnlHg或舒张压120mmHg者，用硝普钠静脉滴注；收缩压180mmHg或舒张压105mmHg者，用拉贝洛尔（柳胺苇心安）静脉滴注；如脑出血前血压不高（为12080mmHg）,则降压达病前水平。如何

9、预防高血压性脑出血复发？答：高血压性脑出血的复发率为3%6%,而70%复发性高血压性脑出血具致死性。因此，干预高血压性脑出血的危险因素很重要。（1）降血压治疗：在高血压性脑出血后对高血压进行诊断和控制是降低自发性高血压性脑出血病死率、残疾率和复发率的最有效方法。根据患者对药物的耐受性，建议选择利尿药和血管紧张素转换酶抑制药。（2）控制体质指数：体质指数增高患者应采用减肥饮食，高血压患者应减少食盐摄入。（3）戒烟和避免过度饮酒。高血压性脑出血术后病情观察有哪些？答：（1）根据病情或医嘱密切观察患者生命体征及GCS评分、瞳孔变化及神经系统体征变化，观察过程中如患者出现GCS评分下降、瞳孔不等大，应

10、警惕再出血可能。（2）要特别注意观察血压变化，根据医嘱使血压控制在正常范围：血压过低引起脑血流灌注不足会加重脑缺血、脑水肿，血压过高易引起再出血（3）观察肌力、肌张力、言语变化：肢体功能障碍程度与病情轻重有直接关系，如出现继发性偏瘫，或偏瘫程度加重，提示颅内有继发性出血或引流不畅。高血压性脑出血患者康复适应证有哪些？答：（1）病情稳定，即原发疾患的神经功能缺损不再变化，基础疾患、并发症得到控制。（2）有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍，自主活动障碍，言语交流障碍，大、小便控制障碍，认知功能障碍，吞咽障碍等。（3）有充分的认知功能，可以完成主动性学习活（4）有充分的交流能力，可以和治疗师完成交流性活动。（5）有耐受主动性康复训练的体质，如支撑坐位可达Ih或从事康复活动。（6）预计通过强化康复，可达到一定功能恢复目的。高血压性脑出血患者康复禁忌证有哪些？答：（1）病情过于严重或进行性加重，如深度昏迷、颅高压、严重精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在恶化（如进展性脑卒中）等。（2）伴有严重并发症，如严重感染（吸入性肺炎等）、糖尿病酮症、急性心肌梗死、下肢深静脉血栓形成等。（3）存在严重系统性并发症，如心功能失代偿、心绞痛、急性肾功能不全、风湿活动等。