耳鼻喉科手卫生依从性PDCA质量持续改进案例.docx

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1、耳鼻喉科手卫生依从性PDCA循环医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生:是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2017年我科院感小组开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。为提高医护人员手卫生依从性,我科院感小组将PDCA循环应用到手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。运作模式如图1所示:CHECK 检查.PLAN 计划松查结果执行目标现励制 实激机DO实施根据PDCA要求，我科执行手卫生管理具体

2、情况如下:一、PIan（计划）1.资料收集:通过每月份对科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查,得到一段时期内我科医护人员手卫生合格率数据。如图2：2.分析原因:根据我科前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下:3 .确定目标：根据医院管理规范、消毒技术规范、医务人员手卫生规范及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在下一次业务查房前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。4 .计划：1

3、）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备；2）印制宣传画板，张贴于科室及比病房；3）制定培训计划，由院感小组定期培训。4）每月自查，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每季度下科室抽查,抽查结果将反馈给科室，结合考核制度，进行有效奖惩。二、D0（实施）1 .改造洗手条件：逐步对科室洗手设备进行了改造，同时院感科也督促科室在病房适当位置设置了速干手消毒剂。2 .在科室走廊、病房张贴手卫生宣传画，包括洗手流程图及洗手指征宣传图,提醒全体医护人员时刻注意手卫生。3 .培训：院感科对全院职工每年定期进行手卫生的培训，包括定期

4、开展培训讲座和分别到科室进行洗手和擦手知识与方法强化训练，。4 .依据常平医院手卫生质量评价表及医务人员手卫生依从性监测表，院感小组每月科室进行自查、打分，计算出当月医护人员手卫生合格率。每月院感科到科室进行抽查，依据两表评价、打分，计算当期医护人员手卫生合格率。院感科工作人员将对以上数据及时进行分析、总结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给科室。三、CheCk（检查）自执行以上措施以来，我科医护人员整体的手卫生意识已经有了明显增强，手卫生依从性也有了很大提高。从手卫生合格率的月份监测数据对比图中看到（如图4）：运用PDCA进行管理以来，手卫生依从性明显增高，虽未能达到二甲评审对手卫生依从性

5、295%的要求。PDCA管理的优势性逐渐显现。图4：但是在实际抽查中，我们仍发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够,无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感小组在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数差距较大，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对洗手液、速干手消毒剂的每人每床消耗量还没有做到详细数量统计，缺乏相应数据佐证手卫生依从性的提高。另外，因为各种原因，目

6、前我科洗手、干手设备等还不够完善。四、Aetion（处理）1.从前期监测数据可以看出目前我科采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、自查、抽查、评分、评价、总结、反馈、考核等方式，我科手卫生依从性正逐步提升。今后院感小组将继续运用以上措施，持续推进我科的手卫生工作。2.对各种问题的总结：1）院感小组将持续关注医院洗手有关的硬件设备的改造和管理工作，向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。2）加强医护人员，特别是医师和各类新进人员的手卫生培训，今后也要偏重于对这部分人员抽查、考核。3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。4）指导各临床科室对速干手消毒剂的合理使用，尽量在合适位置都配备有速干手消毒剂。通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。2017-05-31耳鼻喉科