肺结核病患者中西医诊疗要点.docx
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1、肺结核病患者中西医诊疗要点结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病,其中引起肺部感染者称为肺结核(pulmonarytuberculosis,TB),以排菌患者为重要的传染源。本病可发生于任何年龄段,但以中青年居多,感染者不一定都发病,多在抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能发病。肺结核多呈慢性过程,以低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸系统症状为主要表现。肺结核病属于中医学的“肺疡”范畴。中医学认为“痹虫”传染是形成本病的唯一因素,侵犯的主要部位在肺,继及脾胃,甚则传遍五脏。其病理性质以阴虚为主。可见咳嗽、咯血、潮热、盗汗等症。(一)西医
2、【诊断要点】1.症状(1)全身症状:发热为肺结核最常见的全身性毒性症状,多数为长期低热,每于午后或傍晚开始,次晨降至正常,可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗。当病灶急剧进展扩散时则出现高热,呈稽留热或弛张热热型,可以有畏寒,但很少寒战。其他全身症状有食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。(2)呼吸系统症状:咳嗽、咳痰。浸润性病灶咳嗽轻微,干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加,若伴继发感染,痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧,可出现刺激性呛咳,伴局限性哮鸣或喘鸣。咯血。1312病人在不同病期有咯血。胸痛。部位不定的隐痛,为神经反射引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重、而患侧
3、卧位症状减轻,常是胸膜受累的缘故;膈胸膜受刺激,疼痛可放射至肩部或上腹部。气急。重度毒血症状和高热可引起呼吸频率增加。真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿,特别是并发肺心病和心肺功能不全时。(3)体征:取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出性病变为主的肺实变且范围较广或干酪样肺炎时,叩诊浊音,听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音,有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时,有支气管呼吸音或伴湿啰音;巨大空洞可出现带金属调的空瓮音,现已很少见。慢性纤维空洞型肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、叩诊浊音、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音,以及肺气肿征象。支气管结核有
4、局限性哮鸣音,特别是于呼气或咳嗽末。(4)特殊表现:过敏反应。多见于青少年女性。临床表现类似风湿热,多发性关节痛或关节炎,以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑,其他过敏反应表现有类白塞病、滤泡性结膜角膜炎等。无反应性结核病。是一种严重的网状内皮系统结核病,亦称结核性败血症。2.诊断标准(1)菌阳肺结核:痰涂片和(或)培养阳性,并具相应临床和X线表现,确诊肺结核。(2)菌阴肺结核:诊断比较困难,符合以下4项中至少3项临床诊断成立:典型肺结核临床症状和肺部X线表现;临床可排除其他非结核性肺部病患;PPD(5IU)阳性或血清抗结核抗体阳性;诊断性抗结核治疗有效。必要时应做纤维支气
5、管镜采集微生物标本和活检标本,通过微生物学和(或)组织病理学确诊。(3)活动性判定:主要依据是痰菌和X线。痰菌阳性肯定属活动性。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪样肺炎、干酪灶和空洞(除净化空洞外)都是活动性的征象;增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。由于肺结核病变多为混合性,在未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性。【治疗原则】目前主要采取抗结核化学治疗、外科治疗和对症治疗。我国倡导的结核病化疗的5项原则是:早期:查出必治,将第一次发现的初治病人,初治痰涂片阳性多列为重点。联用:几种抗结核药联用可增强疗效,减少耐药性的发生。适量:用量过大或不足,易产生不良反
6、应或耐药性。规律:化疗成功的关键之一是有规律地按方案用药。全程:遵照合理的疗程坚持按规定时间用药,绝不可因症状消失或痰菌刚刚转阴而提前停药。第一线药物有:异烟肿、利福平、叱嗪酰胺、链霉素。第二线药物有:乙胺丁醇、氨硫版、对氨基水杨酸钠等。【治疗方案】1.抗结核化学治疗标准化治疗方案。(1)初治:肺结核(包括肺外结核)必须采用标准化治疗方案。对于新病例其方案分两个阶段,即2个月强化(初始)期和46个月的巩固期。强化期通常联合34个杀菌药,约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性,症状得以改善。巩固期药物减少,但仍需灭菌药,以清除残余菌并防止复发。WHO推荐的化疗方案是:初治标准化疗方案:2HRZ
7、/4HR(异烟肿、利福平、叱嗪酰胺2个月强化期/异烟肿、利福平4个月巩固期,以下类推)。我国卫生部推荐的化疗方案是:初治菌阳肺结核(含初治菌阴空洞性肺结核或粟粒性肺结核):2HRZE(三)/4HR;2HRZE(三)4H3R32电R3Z3(S3)4H3R3o如果第2个月末痰菌仍阳性,则延长1个月强化期,相应缩短1个月巩固期;初治菌阴肺结核(除外有空洞、粟粒性肺结核):2HRZ/4HR;2HRZ41R3;2H,R3Z34H3R3e(2)复治:有下列情况之一者为复治:初治失败的患者;规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者;不规则化疗超过1个月的患者;慢性排菌患者。由于可能已经产生获得性耐药,复治是一个困难
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