肺脓肿患者中西医诊疗要点.docx

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1、肺脓肿患者中西医诊疗要点肺脓肿是由多种病原菌引起的肺实质坏死的肺部化脓性感染。早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床主要表现为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后可咳出大量脓臭痰。肺脓肿一般为单个病灶，偶尔可出现多发性散在病灶，典型X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面。病程超过3个月，迁延不愈者称为慢性肺脓肿，本病可见于任何年龄。自抗生素广泛应用以来，发病率已明显下降。本病属于中医“肺痈”范畴。其发病乃因热邪伤肺，内蕴不解，壅滞肺络，气血凝滞，肉败血腐，化脓成痈。其病位在肺，病性属实、属热。（一）西医【诊断要点】1.有口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史。2 .急性发

2、作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的临床表现。3 .周围血白细胞总数和中性粒细胞显著增高。4 .胸部X线检查示肺部大片浓密炎性阴影中有脓腔及液平面。以上4点可作出急性肺脓肿的诊断，而病程超过3个月，迁延不愈者称为慢性肺脓肿。【治疗原则】肺脓肿的治疗原则是采取防治结合。总的原则是根据病原菌应用合适的抗生素抗感染和排痰引流以及营养支持治疗。急性肺脓肿的治疗以抗菌和痰液引流、营养支持治疗为主。应重视口腔、上呼吸道慢性感染，以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道，诱发感染的机会。对口腔和胸腹手术的病例，要认真细致做好术前的准备，术中注意麻醉深度，及时清除口腔呼吸道血块和分泌物，加强术后口腔呼吸道护理，及时吸出

3、呼吸道异物，保持呼吸道的引流通畅，从而有效地防止呼吸道吸入性感染。积极治疗皮肤痈汴或肺外化脓性病灶,不挤压痈疗，可以防止血源性肺脓肿的发病。疗效不佳者，在全身状况和肺功能允许情况下，可考虑外科手术治疗。【治疗方案】1 .积极治疗引起肺脓肿的原发病或消除易患因素口腔和咽喉部的感染灶应及时根治。口腔和扁桃体手术时，应将分泌物尽量吸出。加强口腔卫生的宣传教育。对全身麻醉或昏迷患者，应加强护理。术前尽量使胃排空，必要时置入鼻胃管，吸出胃内容物。对皮肤软组织感染和骨髓炎等，要及时有效地治疗，预防血源性肺脓肿。加强一般支持疗法，如增加营养、水分、小量间断输血等。积极使用支气管解痉药和祛痰药，有利于排痰。2

4、 .抗生素治疗(1)全身应用抗生素：肺脓肿初期和急性期应用大剂量的有效抗生素。在开始用抗生素前应送痰、血、胸腔积液等细菌培养，厌氧菌培养及药敏试验。由于吸入性肺脓肿的病原菌多为包括厌氧菌的混合感染，应选用对厌氧菌有高效的广谱抗生素或联合用药。对老年患者应注意掌握剂量，防止对肾功能的损害。若病人是在医院内感染，原已用多种抗牛素，或伴有基础疾病，应考虑使用更广谱的抗生素。有条件时最好根据细菌培养和药敏试验结果，选用敏感的抗生素。(2)局部使用抗生素：此疗法可提高药物在病灶局部的浓度，保持时间延长，甚至可控制耐药菌的生长，对脓腔还可起到冲洗作用。凡病程过久、病变累及多个肺段、多发空洞形成或伴厌氧菌感

5、染、高热和脓毒血症者，不宜采用气管内滴入疗法。该疗法对由支气管扩张继发的肺脓肿疗效也不理想。3 .引流排脓引流排脓是缩短病程，提高治愈率的关键，对肺脓肿的治疗极为重要。老年体弱患者慎用。也可做床边纤维支气管镜检查，除为诊断收集分泌物行细菌培养及细菌学检查外，还可将异物和分泌物及时清除，并直接将药物滴注到病变部位。可在CT引导下经胸壁穿刺置管引流，对抗生素治疗反应差者可获良效。对于中毒症状较重，或大咯血者，暂不宜引流排脓。4 .外科治疗慢性肺脓肿因纤维组织大量增生，使脓腔壁发生上皮化,并发支气管扩张，此时内科治疗不易奏效，可考虑手术治疗。(二)中医【病因病机】肺痈的病位在肺。邪热犯肺，蕴结不解，

6、是引起肺痈的主要原因。而正气虚弱，卫外不固；或素有痰热蕴肺；或嗜酒太过，恣食辛辣煎炸肥甘之品，以致湿热内盛等，是使机体易于感受外邪及化脓成痈的内在因素。本病起始，多为风热邪气外袭卫表，内壅肺气；少数则是风寒袭肺，未能及时表散，郁而化热。邪热蕴肺，使肺气壅滞，痰阻肺络，以致热壅血瘀而蕴酿成痈。继则热势亢盛、血败肉腐而化为痈脓。在病发之初，一般均表现为热证、实证。脓肿破溃，则咳吐大量腥臭脓痰，若邪毒渐尽，则病情渐趋好转；但因热邪熏灼，气阴受损，故此时常有气阴耗阴伤的病机变化，因而成为虚实夹杂之证；若溃后脓毒不尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久不愈，气耗阴伤的表现更为突出。【辨证论治】1.临证时，应

7、辨虚实、痰的色、质、量、味(1)辨虚实：热毒瘀结于肺，成痈酿脓为本病之特点，属于邪实之证。临床主要表现为实热证的证候。病程中可出现热邪耗气伤阴，邪实正虚或正虚邪恋之证。临证应详察细辨。（2）辨痰的色、质、量、味：起病时见恶寒发热、咳嗽气急、胸痛烦渴、咳铁锈色痰或咳吐浊痰、苔黄、脉数，多数为风温邪恋气分，但经1周仍身热不退或退而复升时，应考虑有发生肺痈之可能性；若起病时振寒及咳吐浊痰明显,喉中有腥味，则应考虑为肺痈之初期，邪在肺卫。若咳吐脓血痰状如败卤，腥臭异常，伴气急鼻扇、坐卧不安、胸痛剧烈、食少、发热不退、发声嘶哑无力、爪甲青紫带弯，脉弦急或短涩，多为肺叶腐败或脓溃后流人胸腔，为危重恶候。疾

8、病过程中若发生大量咯血，应警惕气随血脱，或发生血块凝结，阻塞气道引起窒息，应采取相应的急救措施，并严密观察病情变化。本病在溃脓之前，一般均属实证，溃脓之后为正虚邪恋的虚实夹杂证。病程的不同阶段，表现不同的证候特点。治疗以清热解毒、化瘀排脓为基本治则。一般初期宜疏风散热、宣肺化痰；成痈期宜清热解毒、肃肺化瘀；溃脓期宜清热解毒、化瘀排脓；恢复期宜益气滋阴、扶正托邪。2.治则（1）风热犯肺（初期）主症：发热恶寒，咳嗽，胸痛，咳时尤甚，咳白色黏痰或黏液脓性痰，痰量日渐增多，胸闷，呼吸不利，口干鼻燥,舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。治法：疏风散热，清肺化痰。处方：银翘散。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组

9、成：金银花15g,连翘10g,芦根15g,荆芥10g,薄荷6g,牛劳子10g,桔梗10g,前胡10g,甘草5go加减：恶寒不显，口渴者，去荆芥、薄荷、豆豉之辛散，加生石膏20g,黄苓10g,鱼腥草30g以清肺泄热；头痛者，可加菊花IOg清利头目；胸痛甚者，加郁金10g,桃仁IOg化痰通络。痰热蕴肺，咳甚痰多者，加瓜萎仁10g,浙贝母10g,杏仁10g,桑白皮IOg等以清肺化痰止咳；热伤阴津者，症见口干渴者,可加沙参15g,麦冬12g,天花粉Iog等以滋阴清热，润肺生津；胸痛甚者，加郁金10g,瓜萎10g,桃仁Iog等以润肺化痰，化瘀止痛。(2)热壅血瘀(成痈期)主症：身热转甚，时时振寒，继则壮

10、热不退，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄绿浊痰且气味腥臭，口干咽燥，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清肺散结，化瘀消痈。处方：千金苇茎汤合黄连解毒汤。7剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：苇茎30g,惹萩仁15g,冬瓜子15g,桃仁10g,桔梗10g,川贝母6g,黄苓10g,黄连4g,桅子10g,玄参10g,鱼腥草30g。加减：若痰热郁肺而症见胸闷喘满，咳吐痰浊量多者，加瓜萎仁10g,桑白皮10g,摹防子IOg以泻肺去壅；若肺热壅盛，壮热、心烦口渴者，可配石膏15g,知母10g,以清热泻火；大便秘结者，加大黄10g,枳实Iog等以荡涤炽热；喘息胸闷不得卧而大便秘者，加摹茂子10g,大黄

11、10g,以通腑泻浊有助肺气肃降;胸痛甚者，加丹参10g,延胡索10g,以活血化瘀，理气止痛。(3)瘀毒成脓(溃脓期)主症：咳吐大量脓血痰，痰液黏稠，或如米粥，味异常腥臭，胸闷疼痛，转侧不利，甚则气喘不能卧，面赤身热，汗出，烦躁不安，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻、脉滑数或数实。治法：清肺解毒排脓。处方：加味桔梗汤。7剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：桔梗10g,浙贝母10g,橘红10g,金银花15g,慧茂仁15g,拿防子10g,白及10g,生甘草5go加减：气短、乏力、汗出较甚者，加黄芭15g补益肺气，又助排脓之力；口渴心烦者，加沙参15g、麦冬15g、百合15g等养阴生津之品；若咯血甚者，可加大小

12、蓟各15g,白及15g,三七3g,白茅根30g等以凉血止血；胸部胀满，咳喘不能平卧者，加桑白皮15g,紫苏子10g,亭茂子IOg等以降气平喘。(4)正虚邪恋(恢复期)症状：咳吐脓痰虽有减少，但病程迁延，咳痰日久不净，胸痛虽减但不消除，身热不高但缠绵不退，咳痰虽清稀时有臭浊，病情反复，时轻时重。面色无华，气短自汗，舌质红少苔或微黄，脉细或虚数。治法：益气养阴，清热排脓。处方：桔梗杏仁煎。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：桔梗IOg,杏仁10g,金银花15g,连翘10g,百合10g,麦冬10g,川贝母5g,阿胶10g,红藤15g,玄参15g。加减：如气虚明显，可加炙黄芭10g,以补气，托脓排毒；

13、脓毒不尽，咳吐腥臭脓痰者，加鱼腥草30g,虎杖10g,败酱草10g,金葬麦根15g,以消痈排脓；口干口苦甚者，加黄苓10g,知母10g,以清热泻火；食少便滤者，加山药10g,白术10g；低热不解，加白薇10g,以清解余热；咳吐脓血不尽者，加白及15g,白鼓IOgo（5）气阴两虚（恢复期）主症：发热渐退，咳嗽减轻，咳吐脓痰减少，但气短息微，面色无华加重，常伴自汗盗汗，口燥咽干，形体消瘦,心烦。舌质红、舌苔少或见舌苔花剥，脉细数无力。治法：益气养阴，清肺化痰。处方：沙参清肺汤。5剂，每日1剂，水煎分2次服。组成：沙参12g,麦冬12g,太子参10g,百合15g,川贝母5g,地骨皮10g,桔梗10g

14、,冬瓜仁15g,当归10g,白及IOgo加减：若阴虚潮热，加牡丹皮IOg,青蒿10g,白薇10g；气虚甚者，加炙黄茂10g,党参10g;口渴甚饮水较多者，加玄参15g,玉竹10g；如仍有少许咯血者，加三七粉3g；食欲不振者，加白蔻仁6g,山药10g,茯苓15g,扁豆10g。【中成药处方】1.金养麦片3粒/次，口服，3次d0功效：清热、解毒、化痰。主治：上感、下呼吸道感染等2 .裸花紫珠片3 片/次，口服，3次/d。功效：消炎、解毒、收敛、止血。主治：细菌感染引起的炎症，呼吸道出血。(三)中西医结合【思路】1.急性肺脓肿者，根据致病菌的不同，合理选用抗生素治疗，配合中医辨证治疗，并重用中药清热解

15、毒消痈散结之口PPO4 .脓肿形成后，强调“有脓必排”，在抗生素治疗基础上，正确应用引流排脓方法，必要时可用纤维支气管镜治疗,中药可用排脓解毒之品，如桔梗、苇茎、败酱草、红藤等。5 .溃脓阶段若发生大咯血，应运用中西医结合治疗，西医止血药物，必要时可以运用纤维支气管镜下治疗，或者支气管动脉栓塞。中医应该根据辨证属于咯血的何种类型，燥热伤肺者给予清热润肺、宁络止血之桑杏汤，肝火犯肺者予以清肝泻肺、凉血止血之泻白散合黛蛤散，阴虚肺热者予以滋阴止血之百合固金汤，并酌加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶、生地黄、大蓟、小蓟等。6 .恢复期时，多有正虚邪恋，气阴两虚，故中医治疗宜扶正祛邪、补气养阴为主，西医治疗

16、可加强支持疗法与护理。5,慢性肺脓肿者，中医辨证多为正虚邪恋，正虚有气血、阴阳虚损之不同，脏腑虚损多见肺、脾、肾；邪恋者多为痰浊、痰血。故治疗上宜扶正祛邪为主，扶正时，根据虚损性质及脏腑之偏而适当应用益气、补血、养阴、温阳、益肺、健脾、补肾方药；祛邪者，常用化痰活血散结之品，西医治疗可采用抗生素、引流排痰方法，必要时行外科手术。【处方】1 .处方一茶疗：肺痈茶（养生治痈茶疗方），鲜鱼腥草3060g（干品20g）,山海螺3060g,金银花15g,绿茶6g。先煎前3味，煮沸1015分钟后加入绿茶，少沸即可。2 .处方二雾化疗法：杏仁10g,黄苓15g,桔梗20g,金银花25g,上药共置壶内煎沸，吸入药蒸气。适用于肺痈或痈期及溃脓期。（四）注意事项1.戒烟酒。3 .积极治疗上呼吸道、口腔的感染