肾内科慢性肾衰竭患者的护理诊疗.docx
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1、肾内科慢性肾衰竭患者的护理诊疗慢性肾衰竭(CRF)简称肾衰,是在各种慢性肾脏病的基础上,肾功能缓慢减退至衰竭而出现的临床综合征。据统计,每年每1万人口中,约有1人发生肾衰竭。随着病情的进展,根据肾小球滤过功能降低的程度,将慢性肾衰竭分为四期。肾储备能力下降期:GFR减至正常的50%80%,血肌酎正常,患者无症状。氮质血症期:是肾衰竭早期,GFR降至正常的25%50%,出现氮质血症,血肌酎已升高,但小于450molL,无明显症状。肾衰竭期:GFR降至正常的10%25%,血肌酎显著升高(为450707HmOl/L),患者贫血较明显,夜尿增多及水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状
2、。尿毒症期:是肾衰竭的晚期,GFR减至正常的10%以下,血肌酎大于707HmOI/L,临床出现显著的各系统症状和血生化检查异常。一、发病机制任何能破坏肾的正常结构和功能的泌尿系统疾病,均可导致肾衰竭。国外最常见的病因依次为糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等;在我国则为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。有些由于起病隐匿,到肾衰竭晚期才就诊的患者,往往因双侧肾已固缩而不能确定病因。肾功能恶化的机制尚未完全明了。目前多数学者认为,当肾单位破坏至一定数量,“健存”肾单位代偿性地增加排泄负荷,因此发生肾小球内“三高”,即肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过,
3、而肾小球内“三高”会引起肾小球硬化、肾小球通透性增加,使肾功能进一步恶化。此外,血管紧张素n、蛋白尿、遗传因素都在肾衰竭的恶化中起着重要的作用。尿毒症各种症状的发生与水、电解质和酸碱平衡失调,尿毒症毒素,肾的内分泌功能障碍等有关。二、临床表现肾衰竭早期仅表现为基础疾病的症状,到残余肾单位不能调节适应机体的最低要求时,尿毒症使各器官功能失调的症状才表现出来。1 .水、电解质和酸碱平衡失调可表现为钠、水平衡失调,如高钠或低钠血症、水肿或脱水;钾平衡失调,如高钾或低钾血症;代谢性酸中毒;低钙血症、高磷血症;高镁血症等。2 .各系统表现(1)心血管和肺症状:心血管病变是肾衰竭最常见的死因,可有以下几个
4、方面。1)高血压和左心室肥大:大部分患者存在不同程度的高血压,个别可为恶性高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的,也与肾素活性增高有关,使用重组人红细胞生成素(rHuEPO),环电素等药物也会发生高血压。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭,并可加重肾损害。2)心力衰竭:是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关,部分患者亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。3)心包炎:主要见于透析不充分者(透析相关性心包炎),临床表现与一般心包炎相同,但心包积液多为血性,可能与毛细血管破裂有关。严重者有心脏压塞征。4)动脉粥样硬化:本病患者常有高三酰甘油
5、血症及轻度胆固醇升高,动脉粥样硬化发展迅速,是主要的死亡原因之一。5)肺症状:体液过多可引起肺水肿,尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。后者表现为肺充血,肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征。(2)血液系统表现:1)贫血:尿毒症患者常有贫血,为正常色素性正细胞性贫血,主要原因有:肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少。铁摄入不足;叶酸、蛋白质缺乏。血透时失血及经常性的抽血检查。肾衰竭时红细胞生存时间缩短。有抑制血细胞生成的物质。2)出血倾向:常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和黏附能力下降等有关。3)白细胞异常:中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,
6、因而容易发生感染。部分患者白细胞减少。(3)神经、肌肉系统表现:早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状,后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、澹妄、幻觉、昏迷等。晚期患者常有周围神经病变,患者可出现肢体麻木、深反射迟钝或消失、肌无力等。但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。(4)胃肠道表现:食欲不振是常见的早期表现。另外,患者可出现口腔有尿味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡等。上消化道出血在本病患者也很常见,主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关,尤以前者常见。慢性肾衰竭患者的消化性溃疡发生率较正常人为高。(5)皮肤症状:常见皮肤瘙痒。患者面色较深而萎黄,轻度水肿,称尿毒症面容,与贫血
7、、尿素霜的沉积等有关。(6)肾性骨营养不良症:简称肾性骨病,是尿毒症时骨骼改变的总称。依常见顺序排列,包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。骨病有症状者少见。早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与继发性甲状旁腺功能亢进、骨化三醇缺乏、营养不良、代谢性酸中毒等有关。(7)内分泌失调:肾衰竭时内分泌功能出现紊乱。患者常有性功能障碍,小儿性成熟延迟,女性性欲差,晚期可闭经、不孕,男性性欲缺乏和勃起功能障碍。(8)易于并发感染:尿毒症患者易并发严重感染,与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常见,透析患者易发生动静脉樱或腹膜入口感染、肝炎病毒感染等。(9)
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