胰岛B细胞瘤患者的护理技术.docx

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1、胰岛B细胞瘤患者的护理技术【概述】胰岛B细胞瘤，又称胰岛素瘤，是由于胰岛B细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌，是最常见的胰腺内分泌肿瘤，占胰岛细胞肿瘤的70%80%由于胰岛B细胞瘤可导致胰岛素的异常分泌，其临床特征为自发性的反复空腹低血糖，典型临床表现为WhiPPle三联征。【病因及流行病学】胰岛素瘤的病因尚不明确，可能与基因突变、细胞凋亡、神经递质、生长因子、胃肠激素等因素有关。其临床发病率较低，在一般人群中发病率为4/1000000,女性发病率略高于男性，发病年龄以3050岁最为常见。【发病机制及病理】基因突变是胰岛素瘤发病的重要机制，原癌基因、细胞凋亡、生长因子等在胰岛素瘤的生长中发挥一定

2、作用，神经递质和胃肠激素调节胰岛素的分泌，促进胰岛素瘤的发展。由于胰岛素瘤自主性地分泌胰岛素，不受血糖浓度的调节，当血糖明显下降时，仍继续分泌胰岛素，抑制肝糖原分解，减少葡萄糖异生，促进肝脏、肌肉和脂肪组织对葡萄糖的利用，而导致低血糖症。由于血糖下降的幅度、速度和持续的时间不同，个体反应也不同，其临床表现多种多样，但同一患者发作的临床表现每次基本相似。胰岛素瘤一般为椭圆形或圆形，色淡红或灰白色，一般直径为l2cm,瘤体有完整的包膜，较正常组织坚韧,血管丰富。胰岛素瘤约90%为单发，10%为多腺瘤；90%为良性，10%为恶性并有转移，还有弥漫性增生者。好发部位依次为胰尾部、胰体部、胰头部，多发者

3、可分布于胰头、胰尾、胰体各部位，偶见于异位胰腺。【诊断要点】1.病史特点低血糖症状反复发作，随病程的延长发作频率增加，持续时间延长，程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。长期低血糖发作可致不可逆的脑损害，引起记忆力减退、智力下降、反应力下降，严重者甚至生活不能自理。2.典型临床表现Whipple三联征(1)自发性周期性发作低血糖症状、发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状。低血糖发作的表现大体可分为两大综合征。1)交感神经兴奋的表现：患者感饥饿、心悸、多汗、疲乏无力、手足颤抖、血压升高，严重者可发生晕厥或昏倒。2)中枢神经系统的表现：由于脑组织主要靠葡萄糖供能，当发生血糖过低时，脑功能易发生障碍，主

4、要表现为注意力不集中、反应迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、定向障碍；有的患者还出现幻觉、躁动、易怒、行为怪异，经进食或经l2h后自行缓解；有的患者可表现为头昏、头痛、呕吐、抽搐及癫痫样发作，如低血糖发作频繁，脑组织受损严重，可出现幼稚动作。(2)发作时的血糖V2.8nolL(3)口服或静脉注射葡萄糖后，症状迅速缓解。3.实验室及其他检查(1)空腹血糖2.8三olL,胰岛素水平10Uml0(2)饥饿试验：试验阳性有助于诊断。让患者禁食48h,以诱发低血糖，试验过程中必须严密监测患者血糖、神志、意识、饥饿感等，以免发生危险。(3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：典型者呈低平曲线，部分可呈糖耐量降低，少

5、数呈早期低血糖或正常糖耐量曲线。(4)胰高血糖素试验：有助于诊断胰岛素瘤，但不常用。(5)影像学检查：随着诊断技术的发展，胰岛素瘤的定位诊断方法也越来越多，包括螺旋CT和磁共振(MRI)扫描、超声内镜(EUS)、选择性腹腔动脉血管造影(SAG)、腹腔镜超声等。螺旋CT联合EUS或联合超声内镜引导下的细针穿刺被认为是胰岛素瘤最有效的检查手段，可作为胰岛素瘤的首选定位诊断方法。本病诊断重点包括三部分：低血糖症是否存在、高胰岛素分泌的证据和定位诊断，诊断时应将三者结合起来综合考虑。【治疗】1 .手术治疗手术切除肿瘤是本病的首选和根本治疗方法。胰岛素瘤的诊断一经明确均应及早手术，切除肿瘤，以获得治愈。

6、2 .非手术治疗对手术前、术后疗效不佳或少数不能手术的患者，口服美克洛嗪以抑制胰岛素的分泌，增加进餐次数和量，增加糖类的摄入，以预防低血糖的发生。3 .低血糖发作的治疗低血糖发作时尤其是伴有神志改变者应迅速处理，予以口服或静脉滴注葡萄糖，避免造成不可逆的脑损害。【主要护理问题】1.应对能力低下与经常反复发作低血糖引起的脑细胞损害有关。4 .舒适的改变与低血糖发作引起的症状有关。5 .焦虑、抑郁与反复低血糖发作导致的心理负担过重有关。6 .相关知识缺乏与缺乏低血糖发作时的自我护理知识有关。7 .潜在并发症低血糖昏迷。【护理目标】（1）恢复并保持足够的应对能力。（2）患者能保持良好的心态。（3）患

7、者能够识别低血糖发生时的相关症状，并在出现低血糖时知晓正确的处理措施。（4）避免低血糖昏迷的发生，在发生低血糖昏迷时能得到及时救治。【护理措施】1 .饮食护理由于患者频发低血糖，应予以高热量、高蛋白、高维生素饮食。主食最好选择吸收缓慢的含糖食品，如玉米、养麦、土豆等制作的食物。由于脑组织主要靠葡萄糖供能，当发生血糖过低时，脑功能易发生障碍，所以要按时提醒患者适当加餐，避免低血糖发作，尤其在夜间加餐尤为重要。2 .休息与活动指导患者适当增加休息时间，减少活动量及能量消耗,保证充足的休息和睡眠，防止低血糖的发生以及病情加重。3 .血糖的监测和护理（1）空腹血糖的测定与护理1）空腹血糖低于2.8mm

8、olL对胰岛素瘤患者具有重要的诊断价值，空腹状态采取血标本是准确测定空腹血糖的基础。2）胰岛素瘤患者由于低血糖症状反复发作，在长期患病过程中已摸索出通过增加饮食次数来预防低血糖发作的规律，因此有些患者会在夜间预防性进食。如不了解此情况，仅常规清晨采血送检，则会导致血糖测定值的误差。因此，测定空腹血糖时，应告知患者在采血的前一天晚上10：00以后勿再进食。3）有时患者空腹血糖可在正常范围，需要反复多次测定空腹血糖才能发现低血糖，（2）低血糖发作时血糖的测定与护理1）低血糖发作时血糖的测定更具有诊断价值，尤其对瘤体较小、临床症状轻微或不十分典型的患者更是如此。2）对可疑胰岛素瘤患者应做好低血糖发作

9、时立即抽取血标本的准备。3）低血糖发作时切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖，应首先保护患者避免外伤、坠床，必要时放置口咽通气导管，避免误吸引起窒息和舌咬伤；立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测定毛细血管末梢血糖值；根据患者情况，进食或静脉推注50%葡萄糖2060ml;15min后观察患者症状有无缓解并监测血糖是否达到正常，如症状未缓解、血糖未恢复正常，重复上一步骤直至症状缓解及血糖达到正常范围（3）饥饿试验时的血糖监测与护理1）饥饿试验结果可作为确诊的依据。2）饥饿试验时要求患者禁食2472h,多数患者在24h内症状发作，期间每l2h测一次血糖，在血糖V2.8nolL时，抽血测定血糖及胰岛素。3）

10、在试验前积极做好患者心理护理，说明血糖监测的意义，同时做好低血糖症状发作时的抢救工作。4）告知患者在持续禁食时，严禁外出散步，派专人守护，对有抽搐病史者床旁备床挡，预防坠床。4.B细胞瘤切除术的护理（1）术前准备1）向患者讲解手术的目的、必要性、方法，取得患者配合，消除患者的紧张和疑虑。2）遵医嘱纠正患者的水、电解质平衡失调。3）建立静脉通道，术前12h遵医嘱静脉输注5%10%葡萄糖100On11,以维持正常血糖。4）按手术要求备皮和做肠道准备，做好与手术室护士的交接工作。（2）术中护理1）协助患者取仰卧位，做好术中配合。2）注意监测血糖，术中维持葡萄糖液的静脉输注。3）做好术中各项指标的监测

11、。（3）术后护理1）血糖监测：术后部分患者由于正常胰岛的分泌尚未及时恢复，加上手术创伤的刺激，可出现高血糖反应，也可因胰岛素瘤未完全切除而出现低血糖，故术后一周内应每日监测血糖，若血糖升高，则根据血糖水平调节胰岛素用量，直至胰岛功能恢复，血糖正常。若术后仍有低血糖，应查明原因进行对症处理。2）饮食指导：早期禁食禁水，予以静脉营养支持，待肠蠕动恢复后予以流质饮食，由于患者可因内分泌紊乱引起食欲减退，可鼓励患者进食易消化食物，逐渐过渡到普食。3）胰管引流管的护理：妥善固定胰管引流管并保持引流通常，观察引流液的颜色、性质和量的变化，定期更换引流袋。保持伤口敷料清洁干燥，注意观察有无胰液漏出。4）并发

12、症的预防：注意观察和预防胰痿、假性胰腺囊肿、胰腺炎、膈下感染、伤口感染、出血和裂开、继发糖尿病等并发症的发生。5 .心理护理由于低血糖反复发作患者往往出现悲观失望、恐惧害怕等心理，此外，由于为预防低血糖而长期每日多次加餐，导致体型肥胖，外观的改变又引发他们自卑的心理。因此要向患者耐心细致地解释病情，提高患者对疾病的认知，并及时进行疏导，关心、体贴、尊重、支持患者，调动患者自身的积极因素。同时要调动家属的力量，指导家属进行积极的心理安慰，使患者恢复正常的心理状态，保持乐观情绪。6 .出院指导(1)知识宣教：指导患者及家属此病的发病机制及低血糖发作时的临床表现(轻者表现为心慌、出冷汗、头晕、面色苍

13、白、软弱无力等，重者可出现意识不清、昏迷、抽搐)；指导患者低血糖发作时的应对措施，随身携带含糖食品，如糖果、饼干等。(2)避免发生低血糖的诱因：指导患者劳累、激烈运动、进食量减少等各种可能导致低血糖发作或病情加重的因素。(3)指导患者出院后继续监测血糖变化，有异常时及时复诊；指导患者注意休息，劳逸结合，合理饮食，戒烟酒；如果是手术后的患者，术后13个月复查腹部超声或CT,了解胰腺周围有无积液或者残留肿瘤。【并发症的处理及护理】1 .低血糖和高血糖加强血糖监测及夜间巡视，正确识别出低血糖的各种不同表现，及时做出相应处理。血糖升高时遵医嘱应用胰岛素，维持血糖在正常范围。2 .术后常见并发症(1)胰

14、痿：表现为剧烈腹痛、腹胀、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶，术后应保持引流管固定、通畅，保证有效引流，观察引流液的颜色、量、性质，定期检测血、尿淀粉酶。如发生胰痿遵医嘱予以抑胰酶剂，加强全身支持，加强引流和伤口换药等对症治疗。(2)感染：保持环境清洁及适宜的温度和湿度，严格执行无菌操作技术，避免交叉感染，术后严密监测患者体温变化、腹部体征、伤口情况、引流液的性质和量，定期监测血常规，注意有无感染征象。同时加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。若有异常及时通知医生并协助处理，包括采集血标本和合理应用抗菌药等。(3)出血：加强生命体征监测、伤口渗血和引流液观察，准确记录出入水量。若患者脉搏

15、增快、面色苍白、皮肤湿冷、血压进行性下降、伤口敷料有渗血、引流管引流出血性液体等提示有出血，立即通知医生，根据医嘱输液、补充血容量和应用止血药物，并协助查明出血原因，对症处理。【预防】(I)对于经常不明原因发作低血糖者，要警惕该病，及时进行相关检查，明确诊断，及时治疗。(2)指导患者低血糖临床表现，身旁常备糖块，以备不时之需。(3)注意预防以下几点：低血糖的发作、低血糖时发生意外、术后相关并发症【特别关注】低血糖的表现及处理，术后并发症的预防。【前沿进展】(1)选择性经皮肝静脉取血样与血浆胰岛素测定相结合，通过胰岛素梯度变化明确胰腺内胰岛素瘤的部位。必须具有选择静脉导管插入手术的经验。术后使腹腔内出血、感染、胆汁泄漏的发病率高。对有些不常见病例，如多发性腺瘤伴增生，用这种方法尚不能确切定位。在脾及门静脉系统取样时，由于该处血流速度快，血样被稀释，造成血浆胰岛素低的阴性结果。取样前使用抑制胰岛素分泌的药物至少停药24h,才能使患者低血糖再发。(2)内镜式超声显像技术是手术前最好的显像技术,大约可以确诊95%的胰腺内胰岛细胞瘤，但它需要相当熟练的操作技术人员。胰腺放射性核素扫描、内镜逆行胰胆管造影、数字减影等技术均有助于此瘤的诊断。(3)用标记1251酪氨酸复合物的八肽作为扫描药物,定位胰岛细胞瘤及其转移灶。(