烟台市慈善救助金申请审批表.docx

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1、烟台市慈善救助金申请审批表编号:姓名性别身份证号码单位及职务所属村（居）乡镇（街道）村（居）委会庭址家住系式联方庭型家类低保家庭口低保边缘家庭口其他困难家庭参加医保类型口居民医疗保险口城镇职工医疗保险口其他商业医疗保险家庭成员情况姓名性别出生年月与申请人关系工作单位及职业月收入家庭财产情况拥有房产情况（类型、数量、面积）住宅：商铺、厂房：拥有机动车辆情况（类型、数量）拥有经营性收入情况注册企业或社会服务机构名称及纳税情况其他财产状况治疗场总计（无F用一元）报销金额（万元）自费金额（万元）其他救助金额（万元）家庭困难情况申请声明以及授权1、本人以及家庭成员知晓烟台市慈善总会救助政策，并承诺所填写

2、内容属实，所提交信息、相关证明材料真实有效，如有虚假，一切后果由本人及家庭成员承担。2、本人及家庭成员授权并配合各级慈善总会、以及市政府指定的经济状况核对机构对本人及家庭成员的住房、收入等相关信息进行核对，包括入户调查。申请人（签字）：年月日乡镇（街道）（盖章）意见经办人（签字）：年月日县市区审核调查（盖章）意见经办人（签字）：年月日市慈善总会审批救助（盖章）意见年月日注：1、此表为烟台市慈善总会申请救助专用，一式一份，可复印；2、房产类型包括：农村自住或商用住房、城市自住或商用住房；车辆类型：农用、家用、货运等车辆品牌和类型；3、拥有经营性收入的申请对象必须详细填写企业或民办非企业单位名称；4、家庭困难情况栏：请详细填写确诊时间、确诊病种、医院、治疗费用或家庭损失情况、工作单位和收入情况、社会各界捐赠救助情况。5、此表必须填写真实完整，字迹清晰，一律用钢笔或碳素笔填写。隐瞒虚报家庭状况的，将不予救助，并有可能影响个人信用评价。