脑出血外科诊疗能力提升项目基地单位申请表.docx

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2、台脑出血保守治疗人/年国家脑防委卒中中心口是口否脑出血术后再出血人数人/年脑出血院内死亡人数人神经外科床位数张是否具备ICU口神外NICU（独立）口综合ICU有神外床位口综合ICU无神外床位脑出血治疗团队人数人治疗团队副高以上人数人手术设备（可多选）口显微手术设备口内镜手术设备口立体定向手术设备止血设备及耗材（可多选）口双极电凝口纤丝类止血耗材口流体类止血耗材明胶海绵口骨蜡口其他近五年，参与过的脑出血临床研究或课题及担任的角色近五年发表脑出血领域文章及发表杂志项目负责人签字盖章承诺以上信息真实有效，签字：年月日神经外科科室主任意见（请签字是否同意并签字盖章）签字：年月日医疗机构审核意见（请签字是否同意并签字盖章）签字：年月日填表说明：1 .所填报的信息应当真实有效。2 .脑出血外科诊疗能力内容填写年度为2022年度。3 .加盖公章应当为医疗机构公章或其行政部门章，比如医务处、科研处、院办等。