心力衰竭大课.ppt

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1、F心力衰竭心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病导致心功能不全的）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，包括一种综合征，包括收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭(systolic heart failure)、舒张性心力衰竭、舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）。前者是指。前者是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但的表现。后者是指心肌

2、收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。淤血。F充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力）：心力衰竭时通常伴有衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性肺循环和（或）体循环的被动性充血充血。F心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）：又称心功能）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器障碍，是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器械检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现械检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床

3、症状的状态。临床症状的状态。一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害F缺血性心肌损害缺血性心肌损害F心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病F心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重F压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重F容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重二、诱因二、诱因F感染感染F心律失常心律失常F血容量增加血容量增加F过度体力劳动过度体力劳动 或情绪激动或情绪激动F治疗不当治疗不当F原有心脏病加重或并发原有心脏病加重或并发 其他疾病其他疾病DCM Normal FHC一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害F缺血性心肌

4、损害缺血性心肌损害F心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病F心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重F压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重F容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重二、诱因二、诱因F感染感染F心律失常心律失常F血容量增加血容量增加F过度体力劳动过度体力劳动 或情绪激动或情绪激动F治疗不当治疗不当F原有心脏病加重或并发原有心脏病加重或并发 其他疾病其他疾病一、代偿机制一、代偿机制FFrank-Starling机制机制(前负荷前负荷)F心肌肥厚（后负荷）心肌肥厚（后负荷）F神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制二、心力衰竭时各种体液因子的改变二、心力衰竭时各种

5、体液因子的改变三、心脏舒张功能不全三、心脏舒张功能不全四、心肌损害和心室重构四、心肌损害和心室重构Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚F心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为心肌细胞数不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的物质线粒主。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死亡。终心肌细胞死亡。神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制心肌细胞心肌细胞死亡死亡心肌细胞心肌细胞死亡死亡心排出量心排出量交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强肾素肾素

6、-血管紧张素系统激血管紧张素系统激活活血管血管心脏心脏胞浆胞浆Ca2+心肌松弛心肌松弛性降低性降低心律失常心律失常猝死猝死变力效应变力效应心肌能量心肌能量消耗增加消耗增加后负荷后负荷心肌能量心肌能量消耗增加消耗增加血管收缩血管收缩+F心钠肽心钠肽（ANP）F脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）F精氨酸加压素精氨酸加压素（AVP）F内皮素（内皮素（endothelin）1 1、主动舒张功能障碍：、主动舒张功能障碍：Ca2+Ca2+被肌浆网摄被肌浆网摄取及泵出胞外为耗能过程。取及泵出胞外为耗能过程。2 2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍、心室肌的顺应性减退及充盈障碍F原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏原发

7、性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化各种代偿性变化F在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构（变化，即心室重构（ventricular remodeling）F左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰F急性和慢性心衰急性和慢性心衰F收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰F心功能分级心功能分级F左心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征心力衰竭，以肺循环淤

8、血为特征F单纯单纯右心衰右心衰主要见于肺心病及某些先心主要见于肺心病及某些先心病，以体循环淤血为主要表现病，以体循环淤血为主要表现F左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为出现为全心衰全心衰F急性心衰急性心衰因急性的严重心肌损害或突然因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭期的心脏在短时间内发生衰竭F慢性心衰慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制F收缩性心衰收缩性心衰指心肌收缩力下降使心排血量

9、不能指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血体循环淤血的表现的表现F舒张性心衰舒张性心衰指心肌收缩力尚可使心排血量维持指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血脉回流受阻，导致肺循环淤血NYHANYHA心功能分级心功能分级(1928,(1928,根据患者自觉活动能根据患者自觉活动能力分级力分级)F级：活动量不受限制级：活动量不受限制F级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限F级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限F级：不能从事体力活动级：

10、不能从事体力活动心力衰竭分期心力衰竭分期FA A 期期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状），但尚无结构性心脏病；无心衰症状FB B 期期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状降低、左室扩张），但仍无心衰症状FC C 期期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）此期患者最常见）FD D 期期 需要采取特殊治疗（如需要采取特殊治疗（如LVADLVAD、心脏移植等）、心脏移植等）的重症心

11、力衰竭的重症心力衰竭 流行病学流行病学 AHA2005AHA2005年报告：年报告：F全美有全美有500500万心衰患者万心衰患者F50-6050-60岁人中心衰患者为岁人中心衰患者为1%1%F8080岁以上心衰发生率岁以上心衰发生率10%10%F心衰年增长数为心衰年增长数为5555万万F年死亡数年死亡数3030万万基础心脏病：基础心脏病：F高血压高血压F冠心病冠心病F心瓣膜病心瓣膜病一、左心衰竭一、左心衰竭F以肺淤血及心排血量降低表现为主以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状症状 1 1、程度不同的呼吸困难、程度不同的呼吸困难F劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难F端坐呼吸端坐呼吸F夜间阵发性呼吸困难

12、夜间阵发性呼吸困难F急性肺水肿急性肺水肿2 2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3 3、乏力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌4 4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状体征1 1、肺部湿性啰音、肺部湿性啰音2 2、心脏体征、心脏体征(心脏扩大、奔马律心脏扩大、奔马律)二、右心衰竭二、右心衰竭F以体循环淤血表现为主以体循环淤血表现为主 症状症状 1 1、消化道症状、消化道症状2 2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难 体征体征 1 1、水肿、水肿2 2、颈静脉征、颈静脉征3 3、肝大、肝大4 4、心脏体征、心脏体征三、全心衰竭三、全心衰竭F右心衰继发于左心衰而形成的全心衰右心衰继发

13、于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻F扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重肺淤血征不严重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征关症状和体征 X X线检查线检查F心脏大小及外形心脏大小及外形F肺淤血肺淤血超声心动图超声心动图1 1、心腔大小、瓣膜结构与功能、心腔大小、瓣膜结构与功能2 2、估计心功能、估计心功能F收缩功能：射血分数（收缩功能：射血分数（EFEF值）值）F舒张功能舒张功能 E E峰：舒张早期心室充盈速度最大值峰：舒张早期心室充盈速度最大

14、值 A A峰：舒张晚期心室充盈最大值峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常人正常人E/AE/A值值1.21.2，舒张功能不全，舒张功能不全E/AE/A值值1.220max20 极重度心功能损害极重度心功能损害VOVO2 2max:10max:14 ml/min.kg14 ml/min.kg有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查F心脏指数心脏指数(CI)2.5L/min.m(CI)2.5L/min.m2 2F肺小动脉楔压肺小动脉楔压(PCWP)12 mmHg(PCWP)1；X-ray示肺间质病变心力衰竭：治疗模式的转变心力衰竭：治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗l使用正性肌力药物促进心肌收缩l

15、使用血管扩张药物减轻心脏负荷l常规药物l利尿剂l洋地黄 心肌进行性重构、心功能受损 治疗l使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展lACEACE抑制剂、醛固酮拮抗剂l受体阻滞剂、ARBsARBsl常规药物l利尿剂l洋地黄l新兴治疗l植入式心脏复律除颤器(ICDs)(ICDs)l心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)l左室辅助装置(LVADs)(LVADs)、各种泵1950s-1960s 1980s-血液动力学模式血液动力学模式神经内分泌模式神经内分泌模式F去除心力衰竭发生发展的始动机制去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治原发病的防治F稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免稳定心力衰竭的适应或代偿机制

16、，避免发展至适应不良或失代偿阶段发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构F缓解心室功能异常缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量减轻心脏负荷，增加心排血量治疗原则治疗原则冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗F缓解症状缓解症状F提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量F防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重F降低死亡率降低死亡率治疗目的治疗目的一、病因治疗一、病因治疗1、基本病因治疗、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病扩张型心肌病2、消除诱因、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血治疗方法治疗方法二、减轻心脏负荷二、减轻心脏负荷1、休息、休息2、控制钠盐摄入、控制钠盐摄入3、利尿剂的应用、利尿剂的应用4、血管扩张剂的应用、血管扩张剂的应用治疗方法治疗方法1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 作用于远曲小管，抑制钠的再吸收作用于远曲小管，抑制钠的再吸收2、袢利尿剂：速尿、袢利尿剂：速尿 作用于作用于