临床医学概要教学资料21章第5节外科营养季本科生使用.ppt

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1、二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就v营养支持营养支持v抗生素抗生素v输血技术输血技术v重症监护重症监护v麻醉技术麻醉技术v免疫调控免疫调控v体外循环体外循环 主要生理功能是提供能量，主要生理功能是提供能量，同时也同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般年人机体正常功能所需的能量中，一般由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中的碳水些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能，食物中的碳水化合物经消化道吸收后以化合物经消化道吸收

2、后以葡萄糖、糖原及含糖复合葡萄糖、糖原及含糖复合物物三种形式存在。三种形式存在。主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。氧化供能。蛋白质合成蛋白质合成-肌肉蛋白、血浆蛋肌肉蛋白、血浆蛋 白、血红蛋白、白细胞。白、血红蛋白、白细胞。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质正常机体的蛋白质(氨基酸氨基酸)需要量：需要量：0.81.0g/(kg.d),相相当于氮量当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白

3、质需要量增加：应激创伤蛋白质需要量增加：1.21.5g/(kg.d)，约为氮，约为氮 量量0.20.25 g/(kg.d)。1)氨基酸分类：氨基酸分类：必需氨基酸必需氨基酸(EAA)：8种。种。非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA)：8-12种。种。条件必需氨基酸条件必需氨基酸(如精氨酸、谷氨酰胺、组如精氨酸、谷氨酰胺、组 氨酸、酪氨酸及半胱酰胺氨酸、酪氨酸及半胱酰胺)临床营养角度，必需和非必需临床营养角度，必需和非必需AA都很重要，都很重要，地位同等重要！地位同等重要！v组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底

4、物，腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。v创伤应激很容易发生缺乏。创伤应激很容易发生缺乏。v缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。精氨酸精氨酸v可刺激胰岛素和生长激素的释放，促可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。进蛋白质合成。v是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈 合细胞的能源。合细胞的能源。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）v包括亮氨酸、异亮

5、氨酸、缬氨酸三种包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种。v与芳香族与芳香族AA竞争通过血脑屏障，在肝竞争通过血脑屏障，在肝 性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡 的纠正。的纠正。v应激状态下可以作为肌肉的能源物质。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须主要生理功能是提供能量，构成身体组织、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪酸并携带脂溶性维生素等。脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢，不能快速产脂肪在生物细胞内的氧化速率比糖类慢，不能快速产生所需能量，而且需要消耗大量氧气。生所需能量，而且需要消耗大量氧气。糖类氧化既可以在有氧条

6、件下也可以在无氧条件下进糖类氧化既可以在有氧条件下也可以在无氧条件下进行，而行，而简而言之，脂肪转化的化学过程复杂，而糖的简单，简而言之，脂肪转化的化学过程复杂，而糖的简单，所以所以。三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化。三种物质及其分解后的成分都能在体内相互转化。应该说糖类是直接供能物质，他能直接参与线粒体的呼吸作应该说糖类是直接供能物质，他能直接参与线粒体的呼吸作用循环释放能量，因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液；用循环释放能量，因此危重病人都是直接输葡萄糖溶液；脂肪是人体最大的能源仓库，约脂肪是人体最大的能源仓库，约15Kg，是人体内主要的贮，是人体内主要的贮存能量的物质，所以人饥饿

7、时消耗脂肪以供能，对器官组织存能量的物质，所以人饥饿时消耗脂肪以供能，对器官组织的功能影响不大。的功能影响不大。，蛋白质不能蛋白质不能被作为能源来考虑。被作为能源来考虑。对于长期缺能的人来说对于长期缺能的人来说,也是也是来进行，来进行，当蛋白质大量消耗后，人体免疫力迅速下降当蛋白质大量消耗后，人体免疫力迅速下降,因为因为免疫蛋白缺少合成原料免疫蛋白缺少合成原料,这就就是为什么长期能量这就就是为什么长期能量供应不良体质变差的原因之一。供应不良体质变差的原因之一。1.营养物质的需要量营养物质的需要量(requirements of nutrition)健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、

8、健康人的营养物质需要量是根据身高、体重、年龄、性别等数据推算出的性别等数据推算出的基础能量消耗基础能量消耗(based energy expenditure,BEE)而定而定,占每日总能量消耗的占每日总能量消耗的60%-70%。BEE的检测有的检测有Harris-benedict公式和公式和Shizgal-Rosa公式。公式。对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不对于手术后病人，由于应激情况下的病理生理变化不 同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算同与健康人，计算结果与实测结果有很大差异，计算 结果应加上临床校正系数。结果应加上临床校正系数。所计算能量的所计算能量的15%20%

9、为供氮量，为供氮量，每克氮为每克氮为6.25g蛋蛋 白质白质，每克蛋白质产生，每克蛋白质产生16.72kj能量。能量。计算健康人计算健康人BEE的常用公式的常用公式 1.Harris-Benedict公式公式 BEE(男性男性)=66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE(女性女性)=655.1+9.563W+1.85H4.676A 2.Shizgal-Rose公式公式 BEE(男性男性)=88.36+4.8H+12.34W5.68A BEE(女性女性)=447.6+3.05H+9.25W4.33A W=体重体重(kg)，H=身高身高(cm)，A=年龄年龄(岁岁)能量的临床校

10、正系数能量的临床校正系数 因素因素 增加量增加量 因素因素 增加量增加量 体温升高体温升高 +12%(37,每每1)严重感染严重感染/脓毒症脓毒症 +10%30%大范围手术大范围手术 +10%30%呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症 +20%成年人每日需要的热量与氮量也可粗成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。略地按体重计算。105125kj(2535kcal)/kgd 蛋白质为蛋白质为:1.01.5g/kgd 热氮比为热氮比为522627kj(125150kcal):1g 对严重应激状态下的危重病人供给过多对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，的热量是有害的，应增加氮量，减少

11、热量，应增加氮量，减少热量，降低热氮比率降低热氮比率，应用原则是：应用原则是：支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成混合组成；减少葡萄糖负荷，减少葡萄糖负荷，40%的非蛋的非蛋白热量由脂肪乳剂供给；白热量由脂肪乳剂供给；每日蛋白质的供每日蛋白质的供给增至给增至23g/kg；每日提供的非蛋白热量与每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过氮的比率不超过418kj(100kcal):1g。营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代营养良好的病人患严重疾病时，由于分解代谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的谢和营养素摄取不足，内脏蛋白与免疫功能的测定常降低，但人体测

12、量的数值测定常降低，但人体测量的数值(体重体重/身高、身高、皮肤褶折厚度、上臂肌围皮肤褶折厚度、上臂肌围)正常，临床易忽视，正常，临床易忽视，应加强前者的测定。应加强前者的测定。多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状多见于营养良好的病人患严重疾病时应急状态下的反应。态下的反应。糖原分解糖原分解氨基酸自肌肉动员氨基酸自肌肉动员肝糖异生肝糖异生糖生成糖生成内分泌及代谢变化：内分泌及代谢变化：1.饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：机体组成的变化：机体组成的变化：神经内分泌反应：神经内分泌反应：v抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留，以保存血容量。抗利尿激素醛固酮导致水钠

13、潴留，以保存血容量。v创伤、创伤、感染感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。导致水、电解质及酸碱平衡失调。v交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。v糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。v蛋白质分解增加，负蛋白质分解增加，负氮氮平衡，糖异生活跃平衡，糖异生活跃,脂肪分解增加。脂肪分解增加。机体代谢变化：机体代谢变化：小结：小结：v 手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚手术后的应激状态使体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素等增多。胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖

14、素等增多。v 这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养这些分解激素所致的糖、氨基酸代谢难以被外源性营养所纠正，称之为所纠正，称之为自身相食自身相食(autocannibalism)现象。现象。v 1987年提出的代谢支持年提出的代谢支持(metabolic support)概念，目的是概念，目的是保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通路，不保护和支持器官的功能与结构，推进各种代谢通路，不致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。致于因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。一、临床指标：一、临床指标：1 1、体重：、体重：理想体重的计算：男理想体重的计算：男(kg)=身高身

15、高(cm)-105 女女(kg)=身高身高(cm)-100 80%-90%为轻度营养不良；为轻度营养不良；70%-79%为中度营养不良；为中度营养不良；0%-69%为重度营养不良；为重度营养不良；110%-120%为超重；为超重；20%为肥胖。为肥胖。人体测量：人体测量：2、机体脂肪储存、机体脂肪储存：3、机体肌肉储存、机体肌肉储存:v 二、实验室检测二、实验室检测 清蛋白清蛋白：是最常应用的指标，但其周转率：是最常应用的指标，但其周转率慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期慢，合成速度易受其他因素的影响，半寿期为为21天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情天，不能迅速显示总体蛋白质消长的情况。况

16、。转铁蛋白转铁蛋白：半寿期较短：半寿期较短(8天天)，细胞外储存，细胞外储存量少量少(4mg)，是一项较敏感的指标。，是一项较敏感的指标。内脏蛋白测定：内脏蛋白测定：1、内脏蛋白质状况、内脏蛋白质状况 前清蛋白：前清蛋白：主要是视黄醇结合蛋白和甲状主要是视黄醇结合蛋白和甲状 腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异腺素结合前清蛋白，半寿期短，生物特异 性高，但易受肝损害的影响。性高，但易受肝损害的影响。纤维连接蛋白：纤维连接蛋白：对免疫抗体甚为重要，在对免疫抗体甚为重要，在 饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为饥饿、创伤及肿瘤情况下下降，半寿期为 2天，可作为短期监测指标。天，可作为短期监测指标。2、氮平衡测定、氮平衡测定：(1)氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标氮平衡是评价机体蛋白质营养状况可靠和常用的指标。可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解可反映动态蛋白质分解和摄入的平衡状态，也可了解机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。机体的代谢情况，并可监测营养支持的效果。(2)(3)计算公式：计算公式：氮平衡氮摄入量【静脉输入氮量或口服氮平衡氮摄入量【静脉输入氮量或口服