脓毒血症的抗生素治疗.ppt

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1、Severe sepsis and septic shock Severe sepsis and septic shock is is common in Hospcommon in Hosp 2.9%of hospital admissions 2.9%of hospital admissions 10%of admissions into ICU10%of admissions into ICU Mortality 30%Mortality 30%Crit Care Med 2001;29:1303-10.Curr Opin Crit Care 2002;8:600-6SSCSSC脓毒症及

2、感染性休克治疗指南脓毒症及感染性休克治疗指南(2008)(2008)A A 液体复苏液体复苏 B B细菌学诊断细菌学诊断 C C抗生素治疗抗生素治疗 D D，感染源的控制，感染源的控制 E E液体治疗液体治疗 F F血管加压剂血管加压剂 G G正性心肌力药物治疗正性心肌力药物治疗 H H激素激素 I I重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）J J血液制品的使用血液制品的使用 K K机械通气机械通气 L L镇静、麻醉及神经镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂 M M血糖控制血糖控制 N N肾替代治疗肾替代治疗 O O碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 P P预防深静脉血栓预防深静脉

3、血栓 Q Q预防应激性溃疡预防应激性溃疡 Sepsis resuscitation bundleSepsis resuscitation bundle 5(7)tasks 5(7)tasks Within 6hWithin 6hSepsis BundleSepsis BundleInstitute for Healthcare Improvement:bundle up for safety.WWW.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/IntensiveCareSepsis resuscitation bundleSepsis resuscitation bund

4、le1.1.测定血浆乳酸水平测定血浆乳酸水平2.2.在使用抗生素之前先进行血培养在使用抗生素之前先进行血培养3.3.在进入急诊室的在进入急诊室的3 3小时内和小时内和ICUICU的的1 1小时内给予广谱抗生素小时内给予广谱抗生素 4.4.患者存在低血压和患者存在低血压和/或乳酸水平或乳酸水平4 mmol/L(EGDT)4 mmol/L(EGDT)a,a,给予一个首次给予一个首次20 ml/kg 20 ml/kg 的晶体的晶体(或胶体液或胶体液)b.b.对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmH

5、g=65mmHg1.1.对于感染性休克患者，给予小剂量的皮质醇对于感染性休克患者，给予小剂量的皮质醇2.2.给予重组活化蛋白给予重组活化蛋白C C 3.3.控制血糖水平，应低于控制血糖水平，应低于150 mg/dl(8.3 mmol/L)150 mg/dl(8.3 mmol/L)4.4.机械通气时，送气平台压机械通气时，送气平台压 30 cmH2O 21d)Golden Hour and Silver DayGolden Hour and Silver DayBlow O,et al.Golden Hour and the Silver Day:Blow O,et al.Golden Hour

6、 and the Silver Day:Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:964Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma.J Trauma,1999,47:964 Morbidity and survival versus time to corre

7、ct occult hypoperfusion.Filled bars,survivalHatched bars,Respit complicationDotted bars,MSOF.Effective antimicrobial therapy Effective antimicrobial therapy at first 6h at first 6hCrit Care Med 2006;34:15891596Crit Care Med 2006;34:15891596Mortality risk呼吸道感染是呼吸道感染是ICUICU患者发生脓毒血症患者发生脓毒血症最主要的原发病灶最主要的

8、原发病灶呼吸道感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科伤口感染外科伤口感染泌尿道感染泌尿道感染静脉导管感染静脉导管感染腹腔内感染腹腔内感染Wisplinghoff H,et al,Clin Infect Dis,2004,39:309-317院内院内BSIBSI发生率、病原菌分布及其粗死亡率发生率、病原菌分布及其粗死亡率VRE的危害也日益加重的危害也日益加重Bonten et al.Lancet Infect Dis.1;314,2001%VRE 1989-2000年年美国美国ICU病房病房VRE发病率发病率%VRE 2003-2007年年朝阳医院重点病房的朝阳医院重点病房的

9、VRE起始恰当经验治疗起始恰当经验治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料微生物学资料 单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗 剂量和用药频率剂量和用药频率 渗透性渗透性 时机时机 毒性毒性 产生耐药性的危险产生耐药性的危险 既往抗生素使用史既往抗生素使用史Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;

10、31(Suppl 4):S131-S138.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416起始恰当经验治疗起始恰当经验治疗“恰当恰当”的相关临床定义的相关临床定义ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416起始恰当经验治疗起始恰当经验治疗“恰当恰当”的相关临床定义的相关临床定义回顾性分析自斯沃上市后的临床研究回顾性分析自斯沃上市后的临床研究研究背景及目的研究背景及目的 研究背景：研究背景：近年来近年来G+球菌感染发病率日益升高，往往导致严重后果；临床球菌感染发病率日益升高，往往导致

11、严重后果；临床治疗治疗G+球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药 随着耐药随着耐药G+球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药斯沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药G+球菌感染球菌感染一线选择一线选择斯沃在斯沃在ICUICU的适应症的适应症 血流动力学存在障碍的重症感染。血流动力学存在障碍的重症感染。出现重要器官功能衰竭的重症感染。出现重要器官功能衰竭的重症感染。确诊为确诊为MRSAMRSA和和VREVRE的感染。的感染。肾和肝功能受损的肾和肝

12、功能受损的MRSAMRSA感染。感染。斯沃与对照药比较治疗斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析菌感染荟萃分析研究研究Cepeda et al(2004)Wilcox et al(2004)Kaplan et al(2003)Wunderink et al(2003)San pedro et al(2002)Stevens et al(2002)Rubinstein et al(2001)Sharpe et al(2005)Weigelt et al(2005)试验设计试验设计双盲、多中心双盲、多中心多中心多中心多中心多中心双盲、多中心双盲、多中心多中心多中心多中心多中心双盲、多中心双盲、多中

13、心标准标准多中心多中心人群人群肺炎肺炎 菌血症菌血症SSTI对照组对照组替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素头孢菌素头孢菌素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 数据来源于数据来源于1995年年1月月-2005年年12月发表在月发表在PubMed文献、近期期刊报文献、近期期刊报道及道及Cochrane图书馆图书馆RCTs试验资料库试验资料库 对对12个个RCTs*试验采用试验采用Meta-分析法，比较斯沃和糖肽类分析法，比较斯沃和糖肽类/-内酰胺类抗内酰胺类抗菌药治疗菌药治疗6093例例G+球菌感染患者的临床疗效球菌感染患者的临床疗效试验

14、设计试验设计斯沃治疗斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价菌感染临床疗效评价专家指出：专家指出：斯沃治疗斯沃治疗G+SSTI临床疗效显临床疗效显著优于对照组著优于对照组斯沃治疗斯沃治疗G+菌血症临床疗效菌血症临床疗效显著优于对照组显著优于对照组斯沃治疗斯沃治疗G+肺炎临床疗效与肺炎临床疗效与对照组相当对照组相当治疗治疗G+肺炎，斯沃与对照组比较肺炎，斯沃与对照组比较 治疗治疗G+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。肺炎，斯沃与对照组疗效相当。作者指出：本荟萃分析没有对不同的作者指出：本荟萃分析没有对不同的G做亚组分析疗效，做亚组分析疗效，但有但有2篇被篇被2005ATS指南引用的回顾性研究对指南引用的回顾性研

15、究对G进行更深进行更深入的亚组分析，入的亚组分析，利奈唑胺组织浓度与血浆浓度的比例利奈唑胺组织浓度与血浆浓度的比例40%1040%1177%1031%10%950-60%8替考拉宁替考拉宁 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素万古霉素 55%61%1594%12104%14100450%1370%1360%12利奈唑胺利奈唑胺腹透液腹透液 汗液汗液肌肉肌肉 炎性渗出液炎性渗出液 上皮细胞衬液上皮细胞衬液 脑脊液脑脊液 骨骨 组织组织 1.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.L

16、amer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.斯沃在血浆中浓度远高于对斯沃在血浆中浓度远高于对MRSA的的MIC90值值Crit Care Med 2004 Vol.32,No 3-2004 surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock谢谢