腹部损伤AbdominalTrauma.ppt

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1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Trauma September 8,20232第一节第一节 概述概述范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点:发生率高:工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。September 8,20233分类分类 l闭合伤:l有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。l有更重要的临床意义。l开放伤:l腹膜是否破损？l分穿透伤和非穿透伤。l有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。l医源性损伤:l如内窥镜检查。September 8,20234病因

2、病因l战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴l暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向l内脏解剖特点、功能状态、病理改变September 8,20235临床表现临床表现 l空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。l即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。l实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。l腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。Septemb

3、er 8,20236诊断诊断 l受伤史:l受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。l症状与体征:l开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。l闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。l诊断步骤:l有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤l诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。September 8,20237有无内脏损伤有无内脏损伤l早期失血性休克；l持续腹痛伴恶心、呕吐；l有明显的腹膜刺激征；l气腹或有移动性浊音；l便血、呕血或尿血；l直肠指检有波动感或指套血染。September 8,20238哪类脏器损伤哪类脏器损伤l恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打

4、击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器l有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤l有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤l有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 September 8,20239有无复合伤有无复合伤l腹部以外的合并伤l腹内某一脏器的多处破裂l腹内有一个以上脏器受到损伤September 8,202310辅助检查辅助检查 l三大常规；血、尿淀粉酶；lX线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；l超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500ml lCT

5、:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超September 8,202311诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)l诊断准确率较高，90%以上l禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作l避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾l穿刺液性质判断哪类脏器损伤September 8,202312腹腔穿刺腹腔穿刺September 8,202313腹腔灌洗腹腔灌洗September 8,202314诊断性诊断性剖腹探查术指征剖腹探查术指征l腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 l肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 l膈下游离气体 l胃肠出血lRB

6、C进行性下降l血压由稳定转为不稳定甚至下降l腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物l全身情况有恶化趋势l积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 病病 例例l患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。l病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。l检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平

7、坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。l1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血肌紧张，

8、移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml2ml，RBCRBC降低。降低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术September 8,202316治疗治疗 l现场急救:l优先处理威胁生命的因素ABCl内脏脱出不能强行回纳l诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂l伤口包扎，补液，l抗生素，TAT，l后送。September 8,202317September 8,202318非手术治疗非手术治疗l动态观察生命体征、腹部体征l不随便搬动患者l不使用镇痛剂l禁食、胃肠减压l抗休克l广谱抗生素 September 8,202319确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查l手术前准备:l吸氧，建立静脉通道，补充血

9、容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。l手术:l经右腹直肌切口或正中切口l先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的l清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流l术后处理:l禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症病案思考病案思考l男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。l病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。l体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa

10、。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。l辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。l问:诊断及依剧、治疗要点诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂(被膜下破裂转被膜下破裂转为真性破裂为真性破裂)、失血性休克、弥漫、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤September 8,202321病病 例例l患者,男

11、性,48岁,农民。l入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。l体检:T 38.8,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5109/L，中性0.89，淋巴 0.09，单核0.02。入院诊断入院诊断:腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压,输液。输液。入院后入院后3h3h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查,

12、见游离见游离腹腔有约腹腔有约900ml900ml混有粪便的脓液混有粪便的脓液,横结肠中横结肠中段有一直径段有一直径2.5cm2.5cm破口。吸尽腹腔脓液破口。吸尽腹腔脓液,结结肠破口修补肠破口修补,冲洗腹腔冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。腹腔置引流术毕。结肠损伤结肠损伤3次手术教训分析次手术教训分析 l病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。l术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39，考虑盲肠

13、修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。l术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。September 8,202323分析分析:l本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：l(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤

14、缺乏应有的警惕。结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。September 8,202324分析分析:l(2)再次手术的失误:术式选择不恰当。第1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口

15、流进腹腔，增加了治疗难度。l(3)术后处理的不足:术后未加腹带。未采取有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。September 8,202325多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析 l女性，63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院。l查体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊欠满意，Murphy征(+)，移浊()，肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐1次，导出

16、血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿()。来院后即行清创缝合，肌注TAT1500，再抗菌、止血、输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。September 8,202326多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析l入院24小时，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院30小时 病人翻身时突感左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体:面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。l尸检报告:脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血。l讨论:1.误诊原因?2.从中吸取什么教训?Sep