药理学课件10镇痛药.ppt

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1、第十九章第十九章 镇痛药镇痛药 疼痛概述疼痛概述 疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。能紊乱，甚至休克。疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。疼痛概述疼痛概述疼痛分类：疼痛分类：急性锐痛急性锐痛躯体痛躯体痛 慢性钝痛慢性钝痛内脏痛内脏痛神经痛神

2、经痛镇痛药镇痛药 消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。清醒，其他感觉不受影响。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。广义镇痛药按其作用特点和机制分为两大类。1、强镇痛药、强镇痛药（麻醉性（麻醉性/阿片类阿片类/成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药）2、解热镇痛药、解热镇痛药（非麻醉性镇痛药）（非麻醉性镇痛药）本章所指镇痛药本章所指镇痛药概念：概念：1、激动中枢神经系统特定部位阿片受体、激动中枢神经系统特定部位阿片受体2、缓解疼痛引起的不愉快情绪、缓解疼痛引起的不愉快情绪 3、有成瘾性、依赖性、有成瘾性、依赖性药物依赖性药物依赖性 药物与机体的相

3、互作用所造成的一种精药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。不舒适。成瘾性成瘾性 药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的为了享受用药后的的“欣快欣快”感和避免感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即切不断

4、地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。成瘾性。阿片受体和内源性阿片肽的发现阿片受体和内源性阿片肽的发现1962年年 我国学者发现吗啡作用部位在中枢我国学者发现吗啡作用部位在中枢1973年年 Snyder发现阿片类物质作用为受体机制发现阿片类物质作用为受体机制 初步确定受体分布区域初步确定受体分布区域1975年年 脑内分离出内源性阿片样物质脑内分离出内源性阿片样物质1992年年 克隆出三种阿片受体克隆出三种阿片受体、阿片受体阿片受体丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 与痛觉的感受和整合有关。与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密

5、度最高与情绪、精神与情绪、精神活动有关。活动有关。中脑中脑盖前核与缩瞳有关。盖前核与缩瞳有关。延脑延脑的孤束核与咳嗽反射有关。的孤束核与咳嗽反射有关。脑干脑干极后区与恶心呕吐有关。极后区与恶心呕吐有关。迷走神经背核、迷走神经背核、肠肌肠肌也有阿片受体存在。也有阿片受体存在。内源性阿片肽内源性阿片肽-内啡肽内啡肽 脑啡肽脑啡肽 强啡肽强啡肽作用：对痛觉、神经内分泌、心血管作用：对痛觉、神经内分泌、心血管活动和免疫反应起调节作用活动和免疫反应起调节作用 阿片类药物分类阿片类药物分类阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶阿片受体激动药：吗啡、可待因、哌替啶阿片受体部分激动药：喷他佐辛阿片受体部分激动药

6、：喷他佐辛阿片受体拮抗药：纳洛酮阿片受体拮抗药：纳洛酮吗啡吗啡 属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。吗啡。可待因、罂粟碱可待因、罂粟碱吗啡吗啡 药理作用药理作用一、中枢神经系统一、中枢神经系统1镇痛镇痛 强大强大 对各种疼痛有效，慢性钝痛对各种疼痛有效，慢性钝痛锐痛锐痛 不影响意识和其他感觉不影响意识和其他感觉 维持维持46小时小时 伴欣快感，有成

7、瘾性伴欣快感，有成瘾性 机制：激活阿片受体机制：激活阿片受体 2、镇静（欣快感）、镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名也参与镇痛，故名“痛而不苦痛而不苦”，并在，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。快感也是导致成瘾的重要原因。吗啡吗啡 药理作用药理作用3、抑制呼吸、抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减治疗量即可抑制呼吸中枢

8、，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液 CO2 敏感性。敏感性。急性中毒主要死亡原因急性中毒主要死亡原因4、镇咳、镇咳 抑制延髓咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，抑制延髓咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）少用）吗啡吗啡 药理作用药理作用吗啡吗啡 药理作用药理作用5、催吐、催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。6、缩瞳、缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。有关。吗啡吗啡 药理作用药理作用二、平滑肌兴奋作用二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑肌胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱，

9、张力增加：使肠道推进性蠕动减弱，抑制消化液分泌，导致便秘。抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。张力增加：哮喘禁用。括约肌括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿阿托品。托品。膀胱括约肌膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。张力增加：导致排尿困难。子宫平滑肌子宫平滑肌张力降低：禁用于分娩止痛张力降低：禁用于分娩止痛吗啡吗啡 药理作用药理作用三、心血管系统三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小中枢，扩张血管（小A、小、小V），使血压），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使下降

10、，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内颅内压增高压增高。吗啡吗啡 药理作用药理作用四、免疫系统四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显。最为明显。其机理与激动其机理与激动受体有关。受体有关。吗啡吗啡 作用机制作用机制 吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。吗啡吗啡 体内过程体内过程1、吸收：口服首关消除明显，常注射给药、吸收：

11、口服首关消除明显，常注射给药2、分布：少量通过血脑屏障，但足以发挥作用、分布：少量通过血脑屏障，但足以发挥作用 易通过胎盘屏障易通过胎盘屏障 偏碱性：易随乳汁分泌偏碱性：易随乳汁分泌3、代谢：肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。、代谢：肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合。4、排泄：肾脏、排泄：肾脏吗啡吗啡 临床应用临床应用1镇痛镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。及晚期癌肿疼痛。绞痛：合用解痉药（阿托品）绞痛：合用解痉药（阿托品）心肌梗死心肌梗死 注意：诊断明确用，短期用注意：诊断明确用，短期用2心源性哮喘心源性哮喘 左心衰突发性左心衰突发性急 性

12、 肺 水 肿急 性 肺 水 肿而 引 起 呼 吸而 引 起 呼 吸困难，困难，综合治疗包括：综合治疗包括：强心强心减负：扩血管、利尿减负：扩血管、利尿改善通气改善通气镇静镇静吗啡治疗心源性哮喘机理吗啡治疗心源性哮喘机理机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，机理：扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。促肺水肿液吸收。镇静（欣快），消除紧张、焦虑、镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪恐惧情绪 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2 敏感性。敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。吗啡吗啡 临床应用临床应用3

13、止泻：阿片酊止泻：阿片酊 对症：用于急、慢性消耗性腹泻对症：用于急、慢性消耗性腹泻感染性：抗菌治疗感染性：抗菌治疗吗啡吗啡 不良反应不良反应1、治疗量：、治疗量：恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、排尿困难、胆道压力增高、直立低血压、免疫抑制难、胆道压力增高、直立低血压、免疫抑制2、耐受性、依赖性：常规剂量、耐受性、依赖性：常规剂量23周发生，停周发生，停药产生戒断症状。药产生戒断症状。3、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔、急性中毒：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮 吗啡吗啡 禁忌症禁忌症分娩止痛分娩止痛哺乳期妇

14、女哺乳期妇女新生儿、婴幼儿新生儿、婴幼儿呼吸系统疾病呼吸系统疾病脑外伤脑外伤可待因可待因 v作用与吗啡相似，但强度较弱。作用与吗啡相似，但强度较弱。v镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的110左右。左右。v镇咳作用为吗啡的镇咳作用为吗啡的14左右。左右。v用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。哌替啶哌替啶 度冷丁、麦啶度冷丁、麦啶药理作用特点：药理作用特点：1.1.镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/71/71/101/10，其余类似，其余类似 2.2.没有便秘，也无止泻作用。没有便秘，也无止泻作用。3.3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。

15、不延长产程长产程 哌替啶哌替啶临床应用：临床应用：1、镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用）痛（产前不用）2 2、心源性哮喘和肺水肿、心源性哮喘和肺水肿 3 3、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉、麻醉前给药：镇静、诱导麻醉 4 4、人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）、人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）美沙酮：美沙酮：镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇镇痛作用强度相当，持续时间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。戒断症状略轻。

16、用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。治疗。芬太尼芬太尼：强效镇痛药（吗啡：强效镇痛药（吗啡80100倍），倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。经阻滞镇痛。二氢埃托啡二氢埃托啡：强效镇痛药，是吗啡的：强效镇痛药，是吗啡的5001000倍。临床用于哌替啶、吗啡倍。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。痛。阿片受体部分激动药阿片受体部分激动药 特点：特点：以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用以镇痛作用为主，依赖性较小，呼吸抑制作用较弱，但有拟精神病副作用。较弱，但有拟精神病副作用。喷他佐辛（镇痛新）喷他佐辛（镇痛新）镇痛作用：激动镇痛作用：激动受体和阻断受体和阻断受体。强度为吗受体。强度为吗啡的啡的13。用于各种慢性疼痛。用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品没有列入麻醉药品(成瘾性小成瘾性小)，但仍为，但仍为“精神药