骨质疏松治疗.ppt

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1、骨质疏松治疗 治治 疗疗药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5（一）药物治疗原发性I型骨质疏松症属高代谢型，是由于绝经后雌激素减少，使骨吸收亢进引起骨量丢失，因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素、降钙素、钙制剂。原发性II型骨质疏松症，其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下，应用骨形成促进剂，如活性维生素D、蛋白同化激素（苯丙酸诺龙）、钙制剂、氟化剂和维生素K2等。21 1雌激素雌激素 是防治绝经后骨质疏松症的首选药物，有人认为单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险，建议同时使用一种孕激素如黄体酮可减低癌的发生率。雌激素对骨代谢的作用；降

2、低PTH对骨吸收的作用；促进CT分泌，抑制破骨细胞功能；促进肾1羟化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促进骨形成；直接作用于骨细胞，促进骨胶原和转化生长因子（TGFB）的生成，增加骨的新生3（1 1）雌二醇）雌二醇1-2mg/d1-2mg/d。（2 2）乙烯雌酚）乙烯雌酚0.25mg/0.25mg/每晚。每晚。（3 3）复方雌激素）复方雌激素0.625mg/d0.625mg/d。（4 4）尼尔雌醇）尼尔雌醇2mg/2mg/半月，半月，3 3个月后加服安个月后加服安宫共体酮宫共体酮10mg/10mg/日，共日，共7 7天。如无出血，可天。如无出血，可延至延至6 6个月加服黄体酮一个疗程。

3、尼尔雌醇个月加服黄体酮一个疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强。对子宫内膜增殖作用不强。副作用4（5 5）利维爱（）利维爱（LivialLivial）含）含7-7-甲异炔诺酮，甲异炔诺酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还可使甘油三酯显著下降，降低心血管病的可使甘油三酯显著下降，降低心血管病的发病率，每日服发病率，每日服0.25mg0.25mg，连服，连服2 2年。年。10%10%的的可有轻度子宫内膜增生。可有轻度子宫内膜增生。5副作用 雌激素的副作用：白带增多，乳房肿胀、子宫不规则出

4、血，发生率约为10%，有报道女性激素可以提高乳癌、子宫癌的发生度，因此，应每半年进行一次有关检查。6雌激素类：雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。7 基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。8 禁忌证：雌激素依赖性肿瘤禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜乳腺癌、子宫内膜癌癌)、血栓

5、性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤子宫肌瘤、子宫、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。不加孕激素。9 激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂

6、量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。10选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。11 该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。

7、少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。122 2降钙素（降钙素（C TC T）由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是调节钙的三由甲状腺滤泡旁细胞分泌，是调节钙的三种（种（PTHPTH、活性、活性Vit DVit D）主要激素之一。主）主要激素之一。主要作用是抑制破骨细胞功能，活化要作用是抑制破骨细胞功能，活化11羟化羟化酶，促进酶，促进1,251,25（OHOH）2D32D3合成，改善合成，改善CaCa代谢。代谢。还有中枢性镇痛作用。一般在用药二周腰还有中枢性镇痛作用

8、。一般在用药二周腰痛即可改善。一般主张同时补钙痛即可改善。一般主张同时补钙600-600-1200mg/d1200mg/d。若单独给。若单独给CTCT，使血浆，使血浆CaCa下降，下降，PTHPTH上升，反而增加骨吸收。若与上升，反而增加骨吸收。若与Vit DVit D及及CaCa合用效果更好。合用效果更好。13（1 1）降钙素是天然）降钙素是天然CTCT，猪，猪CTCT，由甲状腺提取。，由甲状腺提取。40U40U肌注或皮下，肌注或皮下，2-32-3次次/周。骨痛可用周。骨痛可用200U200U，1 1次次/隔日，应用前须作过敏试验，隔日，应用前须作过敏试验，1:10001:1000稀释液。稀

9、释液。（2 2）益钙宁（依降钙素，）益钙宁（依降钙素，ElcatoninElcatonin）为合成鳗）为合成鳗色（腮后腺）色（腮后腺）CTCT，10U10U肌注，肌注，2 2次次/周或周或40U40U，1 1次次/周。最大用量每日周。最大用量每日100U100U肌注。对肿瘤、多发性骨肌注。对肿瘤、多发性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高CaCa血症、骨痛显著者，血症、骨痛显著者，可用可用40U40U肌注，肌注，2 2次次/d/d，2-32-3周显效。周显效。14（3 3）密钙息（合成鲑鱼）密钙息（合成鲑鱼CT CT，MiacalcicMiacalcic）一般用）一般用量为量为1

10、0-20U10-20U，2 2次次/周，皮下注射。现有鼻吸剂，周，皮下注射。现有鼻吸剂，每日每日200-400U200-400U，分多次鼻吸，吸收率，分多次鼻吸，吸收率20%-30%20%-30%，使，使用方便。急性胰腺炎可每次用用方便。急性胰腺炎可每次用300U300U溶于生理盐水溶于生理盐水500ml500ml静滴连续静滴连续6 6日，可抑制胰岛素的分泌并有消日，可抑制胰岛素的分泌并有消炎作用。炎作用。以上三种以上三种CTCT制剂比较，以密钙息（鲑鱼制剂比较，以密钙息（鲑鱼CTCT）作用最强，比猪作用最强，比猪CTCT强强20-20020-200倍，比人倍，比人CTCT强强1010倍，倍，

11、可能与半衰期长，且不易灭活有关。可能与半衰期长，且不易灭活有关。15降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合合成鲑鱼降钙素鼻喷剂成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息密盖息)，能降低骨质，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。疏松患者的椎体骨折发生率。16 降钙素类药物的另一突出特点

12、是能明降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。有疼痛症状的骨质疏松症患者。17 降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根次，皮下或肌肉注射，根据病情每周据病情每周25次，鲑鱼降钙素鼻喷剂次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素

13、日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。心等不良反应，偶有过敏现象。183.促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。19Vit DVit D 其作用是促进肠首其作用是促进肠首CaCa的吸

14、收，调节的吸收，调节PTHPTH分分泌及骨细胞的分化。泌及骨细胞的分化。Vit DVit D经肝、肾羟化后经肝、肾羟化后形成形成1,25(OH)2D31,25(OH)2D3为最终活性物质，直接参为最终活性物质，直接参与骨矿代谢。老年人一般与骨矿代谢。老年人一般Vit DVit D吸收代谢吸收代谢（羟化）功能下降，影响（羟化）功能下降，影响CaCa的吸收，必要的吸收，必要时应适应补充。老年人每日时应适应补充。老年人每日Vit DVit D摄取量为摄取量为400-800400-800单位。单位。20（1）罗钙全（钙三醇）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢

15、。每日口服0.25-0.5g。21（2）阿法骨化醇（-D3，Alfacalcidol）是1（OH）D3，经肝（无须羟化，所以肾功能不全者亦可应用）羟化为1,25(OH)2D3参与骨矿代谢。0.5-1.0g/d,，长期服用（3-6个月以上）。22维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400800IU(1020ug)/d。23 有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险

16、。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。245.5.钙制剂钙制剂 常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含CaCa高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好刺激性小。吸收较好刺激性小。（1 1）无机钙）无机钙 1 1）碳酸钙（含钙）碳酸钙（含钙40%40%）每次）每次0.5-1.0g0.5-1.0g，每日，每日2-32-3次。该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，次。该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，吸收率好，与牛奶吸收率好，与牛奶CaCa吸收率相同，价廉，服用方吸收率相同，价廉，服用方便。便。25 2 2）氯化钙（含钙）氯化钙（含钙27%27%）每日）每日400-400-800mg800mg饭后服。饭后服。3 3）枸橼酸钙枸橼酸钙（21.2%）吸收率好。吸收率好。26（2 2）有机钙）有机钙 1 1）葡萄糖酸钙（含钙）葡萄糖酸钙（含钙9%9%）：）：0.4-2.0g0.4-2.0g静注；静注；口服每次口服每次1