医院医疗质量持续改进方案.docx

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1、医院医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1 .重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固

2、树立质量和安全意识，增强全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4 ,加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5 .完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.XX市病历书写规范的再学习和再领会，卫生部病历书写基本规范的讲解和学习；6 .病历书写的及时性和完整性，字迹的清楚性；7 .体检的全面性和准确性；8 .上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；9 .日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会

3、诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；10 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。11 治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。12 医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。13 归档病历是否及时上交，项目是否完整。14 .医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1

4、.严格遵守医疗卫生管理的法律法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2 .医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急诊科、手术室。3 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进

5、行一次全面的检查,检查处理情况及时进行通报。4 .医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。5 .各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历做出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20日前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6 .在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1 .每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。2 .每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核,住院30天以上病历必查。3 .每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4 .建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。