篇五医院风险管理制度.docx

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1、篇五医院风险管理制度静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、并发症等）有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。一、医院内VTE防治体系建设（一）成立管理团队建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科V

2、TE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。（二）制定管理制度制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。（三）定期教育培训定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训I,逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估（一）VTE风险评估1.住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床272h、高龄、脱水、肥胖（BMI30kgm2）遗传性或获得

3、性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2.VTE风险评估建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）,对非手术患者建议采用PadUa评分量表（表2）o表1：CaPrini评分量表说明：1、风险级别：低危OT分；中危：2分；高危:34分；极

4、高危：25分。2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评估。表2：PadUa评分量表（二）出血风险评估1.患者因素：年龄，75岁；凝血功能障碍；血小板180mmHg或DBPIlOmmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。3 .合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。4 .侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻

5、醉之前4h和之后12h等。（三）医院内VTE预防路径1 .VTE预防之前的全面评估和风险控制（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。（2）控制患者的基础疾病。（3）明确患者合并用药情况。（4）关注需要接受侵入性操作的患者。2 .VTE预防的知情同意：图L某医院VTE预防知情同意书（四）医院内VTE预防的具体措施1.基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。3 .药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）.磺达肝癸

6、钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。4 .机械预防：对活动性出血或有大出血风险，以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。5 .腔静脉滤器：对骼股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。6 .特殊问题：7 .需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7IOd。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至2835do（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理1 .出血并发症的

7、早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件时发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20gL;为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗;选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。2 .其他不良事件的处理:3 .评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别

8、、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊,尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。三、医院内VTE的临床识别与处理原则（一）急性DVT的处理原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D一二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性,则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。（二）急性PTE的处理原则1.急性高危PTE的处理原则：疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊

9、，进入PTE规范诊治程序。对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征(ACS)的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE,可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。4 .急性非高危PTE的处理原则：对于血流动力学稳定的非高危(不伴低血压和休克)的患者，首选血浆D二聚体检查联合临床可能性评估。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。对于疑诊P

10、TE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT,即可开始抗凝治疗。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。四、VTE预防的质量控制管理建议具体考核指标包括：(1)针对住院患者，实施VTE评估的比例；(2)针对住院患者，实施有效风险评估的比率；(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比率；(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死性PTE发生率等。【要点提示】1.住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。2 .建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。3 .对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。4 .需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。5 .进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。6 .需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。7 .各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。