最新：双胎的阴道分娩（全文）.docx

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1、最新：双胎的阴道分娩（全文）-、双胎妊娠的影响因素及结局很多国家都有关于双胎妊娠的指南，我国有2014年的双胎妊娠指南（草案），以及2016年发表在中华围产医学杂志的双胎妊娠临床处理指南。绝大多数的双胎妊娠是辅助生殖技术（ART）所致的,全球现有将近800万的ART新生儿。双胎妊娠的发生率各国差异较大，而且逐年增加，尤其是中国，目前已审批可以开展辅助生殖技术的医院近400家，而且未提倡单囊胚移植。由于辅助生殖技术妊娠的患者多具有高龄、心理负担大、期望值高等特点，很多患者曾多次进行宫腔操作，孕早期用药史,合并症及并发症较多且复杂，子宫收缩差并脆性较大。研究表明，双胎妊娠孕产妇的死亡率为单胎的两倍

2、，感染率为单胎的2.4倍，ICP发生率为单胎的2倍，高血压为5倍，并且，产妇出现难产、羊水栓塞、胎膜早破及早产的机率也较高。同时,双胎妊娠围产儿的死亡率为单胎的7倍,畸形率为单胎的2倍，窒息为单胎的4-5倍，早产及低体重儿发生率均增高，子代大脑性麻痹、学习障碍、语言和神经行为缺陷的风险也显著增加。因此，如何确保双胎妊娠的分娩安全已成为世界各国亟需解决的重大难题。二双胎妊娠的分娩时机无合并症的双胎妊娠，双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠；单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于35-37周终止妊娠,通常不超过37周;单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为32-34周；严重IUGR和TTTS

3、在严密监护下可期待至32-34周分娩。有妊娠合并症的孕妇，终止妊娠的时机选择目前尚无统一标准，应遵循个体化原则处理。三不宜阴道分娩的双胎妊娠不宜阴道分娩的双胎妊娠有一下情况：妊娠32周或胎儿体重1500g,异常胎先露如第一胎为肩先露;双头位近足月但是不具备阴道分娩条件或第二胎明显大于第一个胎儿或者引产失败者；出现并发症如脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、心功能不全、继发性宫缩乏力经处理无效者；第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛；胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者；联体双胎孕周26周者；以及单绒毛膜单羊膜囊双胎患者。四双胎妊娠分娩方式的选择分娩方式的选择应综合考

4、虑妊娠合并症、并发症、孕产史、孕周、胎儿大小、胎位以及医院的接生技术水平和新生儿救治水平等多方面。剖宫产并非是最为安全的方式，尚无足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。单绒毛膜单羊膜囊双胎的剖宫产，仍有12%的围产儿死亡不可避免。约20%第二胎儿胎位会出现变化，故第二胎的胎位不作为分娩方式选择的主要依据，只是需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。双胎妊娠中第一胎是头位的占87%,均应首先选择阴道分娩，给予充分试产，由有经验的助产土、产科及新生儿医师共同接生。文献报道,双胎阴道分娩和剖宫产相比，新生儿并发症发生率无明显差异。双胎妊娠的孕周不同，分娩方式的选择也不相同。孕33-34周者，其新生儿死亡率较

5、高，应延长妊娠期，促胎肺成熟和增加胎儿体重。对于双胎孕周33周者，极低体重儿（体重1500g）者，由于发达国家存活率很高，大多数选择了剖宫产，中国大多数地区有较高的死亡率，则更倾向于阴道分娩。孕周34周且估计胎儿体重2000g者，分娩方式主要取决于胎位及其他综合因素。头-头位应争取阴道分娩，综述18篇文章，39571例双胎，结果显示第二胎分娩新生儿窒息率较高，但是阴道分娩与剖宫产新生儿最终的死亡率并无显著性差异。头-非头位除非存在禁忌症，可尝试阴道分娩，若第二个非头位胎儿体重小于1500g时,应选择阴道分娩,即使第二个非头位胎儿体重大于1500g,阴道分娩也是安全的，必要时臀牵引等阴道助产或剖

6、宫产。部分臀先露也可以选择自然分娩，但需除外下列情况：巨大儿，或第二个胎儿头盆不称；胎儿足够小，但宫颈消退扩张不够，导致胎儿无法通过宫颈口；存在脐带脱垂；胎头交锁。五我院提高双胎阴道分娩率的措施剖宫产并不减少双胎新生儿的不良结局，但孕产妇的产后出血等并发症明显增加。我院通过综合治理措施，在国内双胎妊娠阴道分娩率10%,香港及国外50%的情况下，达到了36%,重新提倡了中国产科这一正在消失的艺术。具体措施主要为以下八方面：L通过免费的每天下午门诊滚动课堂及每年四次的千人全市优生大讲堂,不断提高准妈妈准爸爸们孕产期的基本素质，提高依从性，促进和谐医疗；2、严格医患比例，与国际接轨预约床位定期产检及

7、分娩，控制分娩量，充分发挥三甲综合性医院的优势，诊治高达92%的高危妊娠孕产妇，合理整合极为有限的产科医疗资源；3、妊娠晚期就充分风险评估及三维导航，告知是否有阴道分娩的可能性，必要时也可产时导航，刻录光盘，赠送产妇及今后临床教学用；4、深入研究双胎妊娠促宫颈成熟及引产的方法。国外文献报道，80%的双胎妊娠引产可成功经阴道分娩，与自然临产相比，使用FOley管和前列腺素引产的剖宫产风险风险高，人工破膜引产则未增加风险。我院在引进双球囊导管并扩大临床指征应用羊水过少等基础上，也将双球囊导管用于双胎妊娠引产，我们研究的结果表明，双球囊导管引产可明显降低双胎妊娠的剖宫产率及产后2小时出血率，缩短总产

8、程时间，减少子宫切除率，并且对新生儿的影响较小；5、营造国际化价廉整洁温馨的病区，LDR,产时导乐陪伴、确保分娩时每个产妇一间分娩室，丈夫及一名助产士全程陪伴，孕产妇自由体位，非药性的无痛分娩为主，无创接生，减少不必要的医学干预及会阴侧切率；6、引进Bakri产后止血球囊，发明wZheng子宫压迫缝合术，组建高效的抢救小组，集全院之力，抢救羊水栓塞、急性肺栓塞、胎盘植入、凶险性前置胎盘、产后出血等每T列危急重症孕产妇，尤其是确保厦门市重大科技平台厦门市生殖医学研究中心的IVF术后双胎妊娠的分娩安全、同时，承担厦门市的重大疾病联合攻关项目的早产儿救治体系的建立，提高早产及低体重儿复苏和救治的成功

9、率；7、开展孕产期瑜伽及产后盆底康复项目，孕期指导kegel盆底肌肉训练方法，产后42天进行盆底肌功能监测及治疗，使在我院建卡产检的女性孕期及产后一直保持优雅；8、研究IVF术后双胎妊娠母婴肠道菌群及代谢产物，为临床预防及干预提供依据，进一步提高双胎妊娠的分娩质量。六双胎妊娠阴道分娩的产时处理采用自由体位保证第一个胎儿的产轴正确，按分娩机转娩出。遇到可能胎头交锁者,助手上推第二个胎头彳寺两胎头松动时将第一胎儿回旋90。-180。后再牵引；若第一胎儿已死亡则行断头术。第一个胎儿出生后最好能床旁彩超明确第二个胎儿的胎位和状态，保持第二胎儿的纵产式，掌握适当的双胎分娩间隔，宫缩好和先露高浮者，应不急

10、于人工破膜。第二个胎儿需剖宫产的发生率为15%,临床应极力避免，除非出现以下情况：第二胎儿娩出期待时间过长（30分钟内：DIDT）,宫颈回缩不易扩张，造成胎儿窘迫；第二胎儿胎膜自破并发脐带脱垂，应立即手经阴道上推胎先露,避免脐带受压，同时紧急剖宫产；子宫出现痉挛性缩窄环者；胎位异常，如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸，羊水流尽，阴道分娩困难者；宫缩乏力致产程延长，使用缩宫素等各种方法效果不显者。七双胎妊娠的产褥期管理双胎分娩的产褥期管理应防治产后出血及晚期出血，谨防感染、肺栓塞及深静脉栓塞，严格控制输液速度及输液量，防止急性心衰的发生，加强母乳喂养，注意早产与新生儿的护理及救助。提倡让月子中心成为医疗的延续，以减少住院天数。