重症肺炎临床诊断和处理.ppt
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1、重症肺炎的临床处理w 社区获得性肺炎:Community Acquired Pneumonia(CAP)w 医院获得性肺炎:Hospital Acquired Pneumonia(HAP)w 呼吸机相关肺炎:Ventilator-Associated Pneumonia(VAP)美国NNIS定义:VAP:病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎定义w 目前尚无明确定义w 过去中毒休克性肺炎w 目前重症肺炎被普遍采用n更全面,n更符合临床实际:重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准诊断标准w 1993年ATS关
2、于SCAP的诊断标准:1.呼吸频率:30次/min;2.PaO260mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)250,需要进行机械通气治疗 3.血压90/60mmHg;4.胸片:双侧或多个肺叶受累,或入院48小时内病变 进展50%;5.少尿,尿量20ml/hr或80ml/4hr,或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 诊断标准诊断标准w 1996年ATS关于SHAP的诊断标准:n 1,需要住ICUn 2-6条同 SCAPw SVAP的诊断标准:n 1,需要机械通气治疗n 2-6条同SCAP其中2-5条最重要,也比较容易客观衡量病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血
3、症通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 重症肺炎导致呼吸衰竭的界定w 受基础疾病的影响w ERS:合并COPD的SCAP患者氧合指数 (PaO2/FiO2)应当200 此标准亦适用于SHAP影响重症肺炎患者严重程度的因素w年龄65岁:年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素w居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素w 患有基础疾病或相关因素:46-75%有各种伴随疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎
4、患者严重程度的因素w 体征异常nRR30次/分n脉搏120次/分n血压90/60mmHgn体温400C或350Cn意识障碍n存在肺外感染病灶如:败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素w 实验室和影像学异常实验室和影像学异常nWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/Ln呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgn血肌酐(Cr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/LnHb 90g/L或HCT 30%n血清蛋白2.5g/Ln败血症或DIC的证据:血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间(PT)或部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少n
5、CHEST-X ray检查:病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素w 治疗对预后的影响n最初的治疗反应不佳n出现与肺炎无关的并发症n需要机械通气治疗的患者,加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素w 年龄65岁w 合并恶性肿瘤w 无胸膜疼痛w 精神神志改变w 生命体征异常:收缩压小于90mmHg或心率120次/分w 高危的病原体感染:金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染w 吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素wSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管:经鼻插管防碍鼻窦引流,易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管
6、留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施w 基本评估nCHEST X-ray:l明确肺炎诊断,l发现关联的肺部疾病,l推测病原菌,l估计疾病严重程度l作为评估治疗反应的基础肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施w 试验室检查试验室检查n痰涂片革兰氏染色,(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养n生化检查:空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能nHIV血清学检查n血气分析n治疗前血培养(2次)n对某些患者作耐酸染色,检查结核分枝杆菌n军团菌检查:尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎n肺炎支原体和衣原体相关检查n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺,
7、作胸水常规、培养,细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施重症肺炎的诊断和评估措施w 获取气道分泌物的其他方法:获取气道分泌物的其他方法:n从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出n诱导痰(作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查)诱导痰(作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查)n支气管镜(推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分支气管镜(推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例)确的病例)n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征有创诊断技
8、术的应用指征w 特殊宿主的肺炎w 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者w 已经用多种抗生素治疗无效者w 需要与非感染性肺病鉴别者病原学诊断病原学诊断w 赞成方赞成方n有助于选择针对特异病原菌的抗生素,使抗生素治疗更加有、安全、经济n重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多,尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态n可确定有流行病学意义的病原体,如军团病,SARS病毒w 反对方反对方nCAP病原体相对单纯n积极而多项联合的病原学诊断技术,阳性率仅有50%,l因病原学诊断而延误治疗超过8小时,将明显影响预后n有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断w 确定确定n
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