最新：生殖道损伤性疾病--尿瘘的诊断与治疗（全文）.docx

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1、最新：生殖道损伤性疾病一尿瘦的诊断与治疗(全文)尿屡的辅助检查和诊断(一)辅助检查当怀疑尿屡而较难确诊时，需行辅助检查。首先需要明确的是漏出的液体为尿液，这可以通过生化检查来比较漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酊来明确。尿液中的电解质和肌酊水平为血液中的数倍,如果瘦出液的电解质和肌酊水平接近尿液则高度怀疑有尿瘦的存在。其次，需要找到瘦孔的位置，染色方法是首选的判断瘦孔位置的检查。常用的染色方法包括三棉球试验、亚甲蓝试验和靛旨试验：1 .三棉球试验将三个棉球逐一放在阴道顶端、中1/3处和远端。用稀释的亚甲蓝或靛蓝洋红溶液200ml充盈膀胱瞩患者走动30分钟然后逐一取出棉球，兰染提示膀胱阴道屡，根

2、据兰染海绵是在阴道上、中、下段估计瘦孔的位置。海绵无色或黄染提示输尿管阴道瘦。可以在试验前数小时让患者口服口比咤使尿液呈橘色。如果顶端的海绵染成橘色，则充分提示存在输尿管阴道屡。2 .亚甲蓝试验亚甲蓝试验可明确屡孔位置和辨认较小和复杂的瘦孔。由于三棉球试验具有明显的局限性，现在已经不推荐使用，而是推荐直接观察阴道，寻找瘦孔。试验的具体方法是：将100200ml亚甲蓝稀释液注入膀胱，若蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道屡，自宫颈口流出为膀胱宫颈瘦或膀胱子宫瘦，阴道内为清亮尿液则可能为输尿管阴道瘦。3 .靛胭脂试验静脉推注靛胭脂5ml,510分钟见蓝色液体自阴道顶端流出者为输尿管阴道屡。4 .影像

3、学检查1)静脉肾盂造影(IVP)可以确定输尿管阴道瘦的部位并有助于了解肾脏功能和输尿管通畅情况。输尿管阴道瘦往往表现为肾盂积水和尿路中断。对于由恶性肿瘤引起的尿屡尤其应该行IVP检查，这对于了解输尿管的功能受累情况及进一步治疗都有重要意义。2)膀胱造影(CystogQphy)对于诊断膀胱阴道屡的敏感性低于染色试验，但是膀胱造影可以进行正位和侧位观察屡管的位置，对于复杂性的膀胱阴道瘦及膀胱子宫瘦有很高的诊断价值。3)逆行输尿管肾盂造影(retrogradeUreterapyelography)对于静脉肾盂造影没有发现的输尿管阴道屡，通常可以提示屡孔的位置和程度。4).MRl尿路造影(MRIUro

4、graphy)是指近年发展的体内静态或缓慢流动液体的MRI成像技术。该技术不需要任何造影剂，它的对比源于T2加权，突出显示具有长T2弛豫时间的含液结构，既达到造影的效果，又可以避免血管、脂肪和肠管等因素的影响。MRl尿路造影可以清晰显示尿路图象，对发现肾盂肾盏和输尿管扩张及尿路梗阻和尿流中断都很敏感，因此对于明确输尿管阴道屡很有意义(见图18-2)。同时该方法为无创操作,可以避免造影剂过敏、X线电离辐射和侵入性插管的副作用。但MRI尿路造影价格昂贵，应该在上述诊断方法失败的困难病例中考虑应用。图18-2右侧输尿管阴道瘦的MRU图象。图中可见右侧输尿管近膀胱处尿流中断（箭头所指处），输尿管扩张。

5、5.膀胱镜检查膀胱镜检查可以了解瘦孔的位置、大小、数目尤其要评价瘦孔周围组织的炎症反应情况及屡孔和膀胱三角的关系，这对于选择手术时机很重要。同时膀胱镜还可以了解膀胱容积、粘膜情况，有无炎症、结石、憩室。对于放疗及恶性疾病引起的瘦孔应常规行组织活检。（二）诊断尿瘦的诊断并不困难。仔细询问病史尤其是手术史、恶性肿瘤和放疗史,以及漏尿发生时间和漏尿表现。仔细行妇科检查，大屡孑曲易发现，小屡孔则通过触摸瘦孔边缘的疤痕组织也可明确诊断，阴道检查可以发现瘦孔位置。如患者系盆腔手术后，检查未发现瘦孔，仅见尿液自阴道穹隆一侧流出，应怀疑输尿管阴道瘦。检查暴露不满意时，患者可取膝胸卧位，用单叶拉钩将阴道后壁上提

6、，可发见位于耻骨后或较高位置的瘦孔。在发现瘦孔的同时了解其大小、数量、位置、周围组织的炎症反应情况，这有利于判断手术的路径和方式。尿屡的非手术治疗和手术治疗(1)方法手术损伤后7天之内发现的小的膀胱阴道屡、尿道阴道瘦和输尿管阴道屡可以通过持续引流促使屡管组织最终上皮化从而自然愈合。留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管(DJ管)，24周有愈合可能。由于长期放置导尿管会刺激尿道黏膜引起疼痛，又会干扰病人的日常活动，影响了病人的生活质量。因此建议行耻骨上膀胱造屡，进行膀胱引流。长期放置引流管拔除前,应重复诊断检查(如染料试验)明确屡孔是否愈合。引流期间，要经常对患者进行评价。应积极处理蜂窝织

7、炎，保证患者营养和液体的摄入，促进瘦孔愈合。在病人诊断和等待治疗的过程中，要给予病人相应的对症治疗。首先，建议患者采用会阴垫，可以部分改善病人的社会生活质量。其次，治疗外阴皮炎和泌尿系感染。另外，对绝经后妇女建议在围手术期使用雌激素治疗，可以使阴道菌群向需氧菌转化，促进阴道上皮增生，有利于伤口愈合。最后，给予病人以心理咨询和安慰，让病人了解尿屡形成的机制、治疗方法和预后，减轻病人的心理压力，从而更好的配合进一步治疗。(2)治疗效果对于术后早期出现瘦尿的患者，采用单纯膀胱引流的非手术治疗，15-20%的患者可以自行愈合，引流时间为2周至3月不等。通常对于直径仅数毫米的微小屡孔，其治疗的成功率较高

8、，而对于瘦管已经成熟并且上皮化者，非手术治疗则通常失败。(1)适应证与禁忌症适应证：除了很少的一部分非手术治疗的尿瘦外，大部分尿屡需要手术治疗。禁忌证：1)生殖道急性炎症。2)全身状况不能耐受手术，如严重心脏病、高血压、肾病、糖尿病、肝功异常、恶性肿瘤和出血性疾病等。待病情控制好转后，再手术治疗。3)月经期、妊娠期不宜手术。(2)手术时机手术时机是影响手术成功的重要因素,在手术时机的选择上也存在很多争议。传统的观念认为，直接损伤的尿屡应尽早手术修补。其他原因所致尿屡应等36个月彳寺组织水肿消退、局部血液供应恢复正常后再行手术,则成功率高。由于放疗所致的尿瘦可能需要更长的时间形成结痂，因此有学者

9、推荐12月后再修补。随着抗生素的应用、缝合材料和手术技术的进步，促使医生尝试早期手术修补。手术通常是成功的，而且避免了延期手术患者的长期病态及不适。此外，社会效益和心理益处显而易见。数篇报道对早期修补手术予以肯定。因此对于无并发症的病例，应该定期随诊，一旦急性炎症消退，应尽早手术修补。(3)手术方法手术路径既可选经阴道手术也可选择经腹手术。对于屡孔暴露清楚，阴道组织活动性好的尿瘦，可以经阴道修补。当屡孔暴露困难、输尿管阴道瘦、复杂尿瘦或合并粪瘦时，可以选择经腹或经腹-阴道联合手术。最近,有学者报道通过内窥镜用电灼、纤维蛋白胶和刮除法对小的瘦孔进行修补,还有学者提出通过腹腔镜途径对膀胱阴道屡进行

10、修补。这些新的手术方式的应用，取决于瘦孔的位置、大小及术者的经验。1）尿道/膀胱阴道屡的阴道修补手术经典的阴道手术方法是通过分层缝合来修补屡孔。主要步骤包括，切除瘦孔周围的瘢痕组织，形成新鲜创面；游离屡孔周围的阴道壁和膀胱或尿道壁组织;分层、间断缝合膀胱或尿道粘膜、膀胱或尿道肌层以及阴道壁，注意彻底止血和消灭死腔（图18-3）。通过分层缝合，封闭了瘦孔并进一步加强了膀胱和阴道壁的支持作用。图18-3经典的经阴道手术方法：切除瘦孔周围的瘢痕，游离瘦孔周围组织，间断分层缝合关闭屡孔。2）膀胱阴道屡的经腹手术经腹手术包括腹膜外经膀胱手术和经腹腔手术。腹膜外经膀胱可以不进入腹腔，切开膀胱后，直接寻找瘦

11、孔，进行修补，修补方法也同样为分层缝合。该路径的优点是在膀胱内可以清楚地识别瘦孔与膀胱三角的关系，在直视下修补瘦孔，同时还可以放置输尿管导管。经腹腔手术适用于各种复杂性尿屡和合并粪瘦的病例，在充分暴露瘦孔的基础上进行修补。另外对于剖宫产后膀胱子宫屡的病例，通常需要开腹后再经膀胱进行修补。几种特殊尿屡的治疗L膀胱宫颈瘦(vesico-cervicalfistula)膀胱宫颈屡可以经阴道修补。宫颈下拉后，将膀胱自宫颈前唇游离，然后分别修补膀胱和宫颈。修补膀胱时注意辨别瘦孔与膀胱三角的关系，通常横向缝合膀胱粘膜和肌层，这样可以加强膀胱三角并避免损伤输尿管开口。2、伴有大面积尿道缺损的尿瘦将部分阴道前

12、壁游离后，包裹导尿管形成管腔代替尿道，另外还需要移植部分外阴的脂肪和肌肉组织来填补死腔并加强膀胱颈(图18-4)。这样一方面可以减少局部瘢痕组织形成，另一方面也可以避免术后出现尿失禁。图18-4大面积尿道缺损的修补方法。游离阴道前壁，构造管腔代替尿道，移植外阴局部的肌肉加强尿道。3、放疗后尿瘦放疗导致的尿瘦比较特殊,因为瘦孔周围的组织因放疗常失去活力和弹性，形成广泛瘢痕组织。瘢痕组织的游离非常困难，甚至是无法完成的。当发现放疗导致的尿瘦时，首先要进行屡管周围组织多点活检，以除外肿瘤复发。同时评估上尿道的情况及屡管与输尿管开口的关系。要在屡管形成后6-12月以后进行手术修补，修补成功的关键是给失

13、活的阴道组织找到一个新鲜的血供。如果无法实现，通常采用阴道封闭术治疗放疗导致的尿屡。4、输尿管阴道瘦(vesico-urethro-vaginalfistula)输尿管阴道屡治疗的目的包括保护肾功能、解除尿路梗阻、恢复输尿管的完整性和防止泌尿系感染。一旦确定输尿管阴道瘦的诊断，应立即明确输尿管梗阻的程度和瘦孔的位置。逆行输尿管肾盂造影，即有利于诊断，还可同时放置输尿管支架。支架放置成功,既解除了尿路梗阻、保护了肾脏功能，又使输尿管能够自然生长愈合。对于单侧输尿管损伤但又保持其连续性伴有轻到中度梗阻的病例，通常可以通过放置输尿管支架来治疗。对于输尿管完全梗阻或伴有感染的病人，逆行放置输尿管支架通常失败，这类病人应行经皮肾盂镜。一方面可以引流尿液,保护肾功能；另一方面，可以顺行放置输尿管支架。无论是顺行还是逆行，一旦输尿管支架放置失败，则具有手术修补的指征。手术方式为开腹输尿管吻合或输尿管膀胱种植术。