结核病贫困救助“双千行动”项目申报表.docx

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结核病贫困救助“双千行动”项目申报表省市县申报编号：一、基本情况姓名性别男女年龄（岁）职业婚姻状况未婚已婚（初婚、再婚和复婚）离异丧偶身份证号码家庭人口数（人）上年家庭总收入（元）本人联系方式手机：家庭电话：家庭成员联系方式手机：家庭电话：家庭住址邮政编码本人签名（或家庭成员签名）二、申请救助理由（至少勾选一个选项）口1、符合当地民政部门的贫困家庭标准的患者口2、县级疾控（定点医疗机构）调查确定为贫困家庭患者3、其他原因的贫困肺结核患者（具体情况描述）：三、申请救助经费（大写：元人民币）调查员（推荐人）签名：时间：年月日四、推荐审核意见县疾病预防控制中心（定点医疗机构）意见：盖章审核人：时间：年月日中国防跨联合体成员单位中省防癌协会或省疾病预防控制中心，或者项目经费捐赠单位或者“双千行动”项目工作组意见：.盖章审核人：时间：年月日填表说明：1、申报编号为12位阿利伯数字，由项目申请年度（2位）+县级行政区划代码（6位）+序列号（4位）组成，由中国防痍协会联合体成员单位中的省级防指协会或疾控中心在录入中国防瘠公益基金-结核病贫困救助“双千行动”管理系统中自动生成并在纸质表中补充完整。