认定类医师资格证书信息勘误补录申请审核表.docx

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1、认定类医师资格证书信息勘误（补录）申请审核表个人基本情况姓名身份证号码个人电话学历毕业学校专业专业技术职务任职时间执业级别执业类别现工作单位单位电话理项口系统信息补录口系统信息勘误口医师资格证书勘误申请勘误内容：勘误前：勘误后：承诺书本人在申请认定类医师资格信息勘误（补录）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。签名：年月日递交材料审核序号材料名称份数备注预审复核1医师资格证书原件及复印件1份2身份证复印件1份3医师资格认定申请审核表原件及复印件1份复印件签字盖章并装订4毕业证原件及复印件（包括第一学历和最高学历）1份5专业技术职务任职资格

2、证书原件及复印件1份复印件签字盖章并装订6专业技术职务任职文件原件及复印件1份复印件签字盖章并装订7专业技术职务评审表原件及复印件1份复印件签字盖章并装订备注：Lld项必须提供，57项至少需提供1项。2.一代和二代身份证信息彳提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明，材料卢前后信息为同一人，并加盖“户口专用章”。二相符的，需1容能够证明所在单位意见主管部门意见市州卫生健康部门意见负贲人签名：（单位公章）年月日负责人签名：（单位公章）年月日负责人签名：（单位公章）年月日省级卫生健康部门意见负贲人签名：（印章）年月日注：1.此表适用于出生日期在1975年12月31日前的认定类医师；2.申请人所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料；3.医师注册信息系统中身份证号码与二代身份证号码不一致的，其中身份证号属正常升位,且用二代身份证号码可以查询到医师资格信息的，无需修改。