低视力残疾人助视器验配调查表.docx

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1、低视力残疾人助视器验配调查表镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别出生年月低视力情况配助视器年龄段需求家庭经济状况联系电话左眼右眼60周岁以下60周岁以上低保户或低保边缘户其他注：1、低视力残疾人必须是视力三、四级残疾人。2、60周岁以下或者低保边缘以内对象才可免费验配；60周岁以上家庭经济状况超出的按验配费补助30%O听力残疾人助听器验配调查表镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别出生年月听力情况配助听器年龄段需求家庭经济状况联系电话左耳右耳60周岁以下60周岁以上18周岁以下低保户或低保边缘户其他注：1、60周岁以下的无残疾等级限制；60周岁及以上必须是持证听力2-4级残疾人。2、60周岁

2、以下或者低保边缘以内对象才可免费验配；60周岁以上家庭经济状况超出的按验配费补助50机上、下肢缺肢者假肢装配调查表镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别出生年月缺肢部位安装假肢年龄段需求家庭经济状况联系电话上肢大（小）腿60周岁以下60周岁以上低保户或低保边缘户其他注：1、持证肢体残疾人2、60周岁以下或者低保边缘以内对象才可免费装配；60周岁以上家庭经济状况超出的按装配费补助50机肢体残疾人髓或膝关节置换手术调查表镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别出生手术需求情况手术年龄段需求家庭经济状况联系电话年月靛关节膝关节60周岁以下60周岁以上低保户或低保边缘户其他注：60周岁以下或者低保边缘以

3、内按每例补助一万元；60周岁以上家庭经济状况超出的按每例30%补助3000元。盲人定向行走训练调查表镇（街道）序号姓名性别残疾证号残疾等级独行范围有无盲杖盲杖来源是否经过培训家庭地址联系电话注：1、盲人定向行走训练必须是视力一、二级残疾人。2、培训对象为60周岁以下或者低保边缘以内。辅助器具适配需求调查表镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性出生残疾类别辅助器具辅具适配年龄段需求家庭经济状况联系电话别年月60周岁以下60周岁以上低保户或低保边缘户其他注：60周岁以下或者低保边缘户全额类辅具免费配发；60周岁以上家庭经济状况超出的按采购中标价50%补助。省定0-6周岁儿童抢救性康复项目需求调查表镇

4、（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别出生年月康复项目及家长支持性服务联系电话聋儿康复脑瘫康复矫治手术人工耳蜗智力康复孤独症康复辅具适配注：0-6周岁普及型辅具适配包含助听器、假肢、矫形器、轮椅等，请在表格上标注清楚辅具名称。市定精准康复项目需求调查表镇（街道）序号姓名残疾证号家庭住址性别康复项目年龄段联系电话精神作业疗法视功能训练听力言语康复肢体康矫形器安装康复器材租赁智力康昆孤独症康复处理器升级注：1、年龄段是指0-6周岁、18周岁以下（7-17周岁）、60周岁以下（18-60周岁）和60周岁以上，请写明。2、精神作业疗法是指18-60周岁重度精神残疾人实施机构一次性日常生活活动和适应性训练

5、。无障碍设施进家庭需求调查表镇（街道）残疾情况无障碍需求家庭住址联系电话备注类别等级无障碍辅具无障碍改造序号姓名出生年月家庭情况残疾证号家庭人口家庭残疾人数家庭年收入建筑面积备注：无隙碍改造无象可以是低保边缘以内的;位体和视力残疾人。附件10：镇海区残疾人精准康复服务行动需求情况统计表（2018年度）填表单位：审核人：填表人:需求名称需求数量省项S为符合条件低视力残疾人免费验配助视器及服务需求（名）为符合条件视力残疾人实施盲人定向行走及适应训练需求（名）为符合条件听力残疾人验配助听器及适应训练需求需求（台）为符合条件下肢缺失者安装下肢假肢及服务需求（例）为符合条件肢体残疾人实施弱或膝关节置换手

6、术需求（例）省残疾儿童基本康复服务与补贴项目为符合条件0-6周岁视力残疾儿童免费脸配助视器及服务需求（名）为符合条件0-6周岁听力残疾儿童免费验配助听器（双耳）需求（台）为符合条件上6周岁听力残疾儿童实施人工耳蜗手术需求（例）为符合条件0-6周岁听力和言语残疾儿童实施机构听觉言语功能训练需求（名）为6周岁以下听力和言语残疾儿童家长开展支持性服务需求（名）为符合条件0-6周岁肢体残疾儿童实施矫治手术需求（例）为符合条件0-6周岁脑瘫儿童实施机构运动及适应训练需求（名）为符合条件0-6周岁肢体残疾儿童安装矫形器、下肢假肢需求（例）为符合条件0-6周岁肢体残疾儿童适配普及型助行辅助器具需求（名）为6周岁以下肢体残疾儿童家长开展支持性服务需求（名）为符合条件0-6周岁智障儿童实施机构认知及适应训练需求（名）为6周岁以下智障儿童家长开展支持性服务需求（名）为符合条件0-6周岁孤独症儿童实施机构沟通及适应训练需求（名）为6周岁以下孤独症儿童家长开展支持性服务需求（名）市项g为符合条件低视力残疾人实施视功能训练需求（名）