高科技领军企业认定申请表.docx

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1、高科技领军企业认定申请表企业名称（盖章）：企业所在地区：市县（区）填报日期：年月日阳泉市科学技术局制二O二二年十月填报说明企业应参照阳泉市高科技领军企业认定管理办法（试行）的要求填报。1 .企业应如实填报所附各表。要求文字简洁，数据准确、详实。2 .表内栏目不得空缺，无内容时填写“0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。3 .“近3年”是指：申报当年以前的连续3年（不含申报当年）。4 .“技术来源”是指：企业自有技术，其他企业技术，中央属科研院所/地方属科研院所/省外高校/省内高校引进技术，国外技术。5 .提交的纸件使用A4纸双面打印装订成册。一、企业基本信息表基本情况企业名称统一社会信用代

2、码注册资金（万元）是否高企是口否注册地址所属行业（按国民经济行业分类）企业法人姓名手机联系人姓名手机近三年财务（万元）总资产主营业务收入净利润R&D经费内部支出年年年有效自主知识产权（数量）发明专利实用新型外观设计软件著作权集成电路布图设计专有权国家新药、植物新品种、国家级农作物品种其他市级以上研发平台（可多选） 1.市级技术创新中心口2.市级新型研发机构 3.市级工程技术研究中心口4.市级重点实验室 5.市级企业技术中心口6.省级及以上技术创新中心 7.省级及以上新型研发机构口8.省级及以上工程技术研究中心 9.省级及以上重点实验室口10.省级及以上工程研究中心 11.省级以上企业技术中心口

3、12.其他人力资源情况（人）职工总数科技人员数企业所属产业或产业链条（可多选）“4+N”产业体系新材料口新一代信息技术口新能源口新型现代服务业其他9个重点产业链条新能源电池口新型有色金属口新型碳基材料口绿色建材口新型半导体口新型装备制造口光伏装备口数字经济口储能企业近三年研发项目情况承担省级及以上科技计划项目一项承担市级科技计划项目一项企业自立研发项目项企业简介（限300字）企业在行业细分市场占有率情况（限200字）企业带动区域特色产业发展情况（限200字）企业近三年是否发生重大安全、重大质量事故和严重环境违法、科研严重失信行为，是否列入经营异常名录和严重违法失信企业名单是口否申报单位承诺：我

4、单位承诺所提交的全部材料内容及附件均真实合法有效，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。特此承诺！申报单位名称（盖章）单位法定代表人（签字）：年月日归口管理单位审查意见：我们已对申报材料进行了认真审查，同意申报。负责人（签字）：单位公章年月日二、研发项目情况（按照省级及以上、市级、企业自立研发科技项目依次填写，多个项目自行增加表格）项目1名称起止时间项目类型口省级及以上科技计划项目市级科技计划项目口企业自立研发项目技术领域本项目研发人员数技术来源研发经费总预算（万元）研发经费近3年总支出（万元）其中：第1年第2年第3年核心技术及创新点、取得的阶段性成果项目2名称起止时

5、间项目类型口省级及以上科技计划项目口市级科技计划项目口企业自立研发项目技术领域本项目研发人员数技术来源研发经费总预算（万元）研发经费近3年总支出（万元）其中：第1年第2年第3年核心技术及创新点、取得的阶段性成果三、创新平台及人才团队建设情况（有多个创新平台可增加表格逐一填写）创新平台名称基本情况简介（包含但不限于各级重点实验室、技术创新中心、工程技术研究中心、中试基地、科技成果转化基地等创新平台，）人才团队情况及目标规划四、近三年科技成果转化情况汇总表序号科技成果名称成果来源成果类型转化结果支撑材料12345备注：“科技成果转化”是指为提高生产力水平而对科技成果进行的后续试验、开发、应用、推广

6、直至形成新产品、新工艺、新材料，发展新产业等活动。1. “科技成果名称”是指通过科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的成果名称：2. 成果来源包括自主研发、委托外部开发、转让（受让、受赠、并购）等：3. “成果类型”包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家级农作物品种、国家新药、国家一级中药保护品种、标准、检测方法、技术规范、成果鉴定以及有关文件规定的应纳入的其他科技成果类型；4. “转化结果”包括产品、服务、工艺、样品、样机、其他，要求注明具体名称或简要说明转化内容；5. “支撑材料”包括证明所填内容是有效科技成果的材料和证明科技成果已

7、转化的材料。例如知识产权材料、标准文件、检测方法文件、技术规范文件、成果鉴定报告、查新报告、检测报告、生产批文、认证认可、产品质量检验报告、用户使用报告、销售合同、技术转让合同、技术服务合同、发票等相关证明材料（提供主要证明页复印件或佐证图片即可，注明附件所在页码）；附件清单:序号附件名称是否提供（是/否）1企业营业执照等相关注册登记证件复印件2高新技术企业证书复印件3市级以上研发平台证书复印件4企业所属领域说明；5企业研发人员情况说明6企业获得的有效自主知识产权汇总表及证书复印件7企业近三年主营业务收入统计报表（即调查单位基本情况表），企业上一年度研发活动统计报表（即企业研究开发项目情况表、企业研究开发活动及相关情况表）；上述三类表自国家统计局联网直报平台导出（PDF格式文件）8经具有资质的中介机构出具的企业近三年度财务审计报告9加盖税务机关受理章的近三年度企业所得税纳税申报表10企业研究开发活动、产学研合作、成果转化活动证明材料11企业在行业细分市场占有率佐证材料、带动区域特色产业发展佐证材料12企业其他荣誉及资质等。注：需按附件清单提交支撑材料，标明序号并按照顺序进行装订。