心外科小讲课冠心病的外科治疗.ppt

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1、概概 念念冠心病冠心病:由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。动脉粥样硬化动脉粥样硬化:指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atherosclerotic plaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。正常动脉壁正常动脉壁内皮细胞血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成脂质脂质脂质聚积在内膜间脂质聚积在内膜间隙隙,与内

2、皮细胞受损与内皮细胞受损或功能异常有关或功能异常有关 脂质脂质活化的内皮细胞表达活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞主要为单核细胞动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成脂质脂质单核细胞移入内膜变成单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞成泡沫细胞动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成移行的平滑肌移行的平滑肌细胞细胞 由收缩型由收缩型变为修复型产变为修复型产生生ECM(胶原蛋胶原蛋白白)由活化的巨噬细胞产生的由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜平滑肌细胞移入内膜动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成

3、动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）窦房结;房室交界区左主干：左室广泛前壁分分 型型（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病 Latent CHD）1无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。1病理学检查：心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病

4、（二）心绞痛型冠心病（angina pectoris CHD）1有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。1病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（myocardial infarction CHD）1症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病1表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD）1因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊

5、乱引起严重的室性心律失常所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。年龄年龄性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟主要危险因素主要危险因素TCTCTG TG VLDLVLDLLDLLDLHDLHDLApoAApoAApoBApoB病病 因因主要危险因素主要危险因素次要危险因素次要危险因素肥胖肥胖脑力劳动者脑力劳动者西方饮食习惯西方饮食习惯遗传因素遗传因素A A型性格型性格其他其他诊诊 断断2症状、体征症状、体征：可有胸闷胸痛等2心电图心电图：可心肌梗塞、缺血2胸片胸片：可有主动脉钙化、心脏增大 肺淤血2运动平板：运动平板：胸痛、心电图改变2超声心动图超声心动图：可有心肌活动障碍

6、室壁瘤2冠状动脉造影冠状动脉造影：可见冠脉狭窄2UFCT、MRI：可见冠脉狭窄2核素显像核素显像：可见心肌代谢障碍治治 疗疗 药物 介入 外科硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂血小板抑制剂其他PTCA血管内支架激光血管成形斑块旋切术其他：激光心肌再血管化冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥的概念冠状动脉搭桥的概念Q 冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端与远端的正常冠状动脉之间建立一条通道，可使血液绕过冠状动脉狭窄部位而通过通道直接到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。手术指征手术指征F 左主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠脉病变或左心室功能已受损者应积极行CABG术。F 严重心绞痛，正规内科治疗仍不

7、能控制，冠脉已证实明显梗阻者。F 三支病变，同时左心室功能已损害，症状明显者，CABG的存活率优于内科治疗。F 心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等已致血流动力学明显障碍者，应同时手术。F 无明显临床症状的三支病变，核医学运动试验证实左心室功能受损者应行CABG术。F PCI失败，再狭窄。CABG的外科技术的外科技术正中切口体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）正中切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG，OPCAB）小切口冠状动脉搭桥术（minimally invasive direct C

8、ABG，MIDCAB或less invasive CABG，LICAB）胸腔镜辅助下冠状动脉搭桥术（video-assisted CABG）闭式体外循环下冠状动脉搭桥术（port-access CABG，PACABG）Hybrid技术：PTCA+MIDCAB机器人辅助冠状动脉搭桥术（Robotic assisted coronary artery bypass grafting，RACAB）冠状动脉内膜剥脱术（coronary endarterectomy，CE）桥材料桥材料T 大隐静脉：最常用、易获取T 胸廓内动脉（乳内动脉）：通畅率高，常规应用于前降支搭桥T 桡动脉T 胃网膜右动脉T 小隐

9、静脉、上肢静脉：多用于再次搭桥T 组织工程血管：研究中术后并发症术后并发症$心律失常快速心律失常：窦性心动过速 房颤 室上性心动过速室性心律失常：室性早搏 室性心动过速 室颤心动过缓$低心排综合症临床表现为心脏胀满，左房压及中心静脉压升高，血压低，心率快，末梢凉，尿量小于0.5ml/(kg h）$围术期心梗$出血$血糖升高$肾功能不全$感染$脑部并发症 苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍、定位体征及精神症状$下肢缺血坏死、静脉血栓术前准备及护理术前准备及护理$了解患者病情，协助完成各项辅助检查。$做好心理护理及宣教工作。$普鲁卡因皮试、测量身高、体重、血压，定血型备血。$术野备皮，取静脉下肢，包

10、括颈部以下所有部位均需准备。$术前指导病人学会：深呼吸（术后正确的呼吸方式是横膈腹部的呼吸）。有效咳嗽训练、腿部运动、翻身和起床、锻炼床上小便。$术前晚常规肥皂水灌肠，8pm后禁食，12mn后禁水。$术前晚遵医嘱服安定，保证充分休息和睡眠。$手术前药物的管理，如洋地黄类（心功能严重受损或心动过速除外），在术前12小时停药；术前长期服用的抗凝药如阿斯匹林等应在术前1周停用；常期用利尿剂者应在术前数日停用；口服降糖药术前12小时停服，术中监测血糖，必要时输注胰岛素。术后护理术后护理$体温$导管护理 气管插管 深静脉置管 动脉测压管 心包纵膈引流管 尿管$水电、酸碱平衡 血常规 血钾、钠、氯 血气$

11、循环功能 CVP BP 心率、心律 末梢$呼吸功能$肾功能$抗血小板治疗 低分子肝素、阿司匹林$血糖$患肢$基础、心理康复指导康复指导$出院 一般术后1014天，复查心电图、胸片、心超等，如无异常，及病情稳定，可以出院。$随诊 一般术后36个月回本院复查一次。并与医院保持联系，如发作心绞痛或心功能不全等应及时到医院就诊。$饮食 术后膳食主要降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加体力活动来达到热量平衡。$运动 最初在室内和房子周围走动，开始走动要扶着东西。感觉没有困难时，可以开始散步，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼力量。$保健 手术后，一般的恢复大约需要6周，胸骨愈合大约需要三个月。在恢复期内要避免胸骨受到较大的牵张。保持正确姿势 两上肢水平上抬：在出院后的1个月内，每天两次做两上肢水平上抬是很重要的。护袜：在恢复期中，穿弹力袜能改善下肢血液供应，并减少体液在下肢聚集。在术后46周内，离开床时应该穿弹力护袜，回到床上休息时，再把弹力袜脱去。$生活 出院回家的头几个星期应注意避免与伤风感冒或患感染的人接触，避免被动吸烟。在身体完全恢复之前，感冒会加重伤口局部疼痛或不适，应该尽量避免接待来访亲友，也不宜参加其他各种类型聚会。冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术