急性胰腺炎.ppt

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1、急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎Acute pancreatitis (AP)概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断概概 述述AP是指是指胰酶在胰腺内激活胰酶在胰腺内激活后后,引起胰腺引起胰腺及其周围组织自身消化的及其周围组织自身消化的化学性炎症化学性炎症l常见急腹症常见急腹症l病情轻重不一病情轻重不一l20-30患者临床经过凶

2、险。患者临床经过凶险。l病死率为病死率为5-10 概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断Overview of anatomy of pancreas内分泌功能内分泌功能 胰岛胰岛A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素 胰岛胰岛B细胞细胞-胰岛素胰岛素 胰岛胰岛D细胞细胞-生长激素生长激素 胰岛胰岛D1细胞细胞-胰血管活胰血管活 性肠肽性肠肽 胰岛胰岛G细胞细胞-胃泌素胃泌素胰腺外分泌功能胰腺外分泌功能胰腺分泌消化酶胰腺分泌消化酶正常：胰液正常：胰液十二指肠十二指肠肠激酶肠激酶胰蛋白

3、酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶激活一系列其他酶激活一系列其他酶消化食物消化食物生物活性生物活性:淀粉酶、脂肪酶等淀粉酶、脂肪酶等无生物活性：胰蛋白酶原无生物活性：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原糜蛋白酶原 磷脂酶磷脂酶A原等原等 胰腺生理性防护作用胰腺生理性防护作用 胰腺分泌的酶多以无活性的形式存在胰腺分泌的酶多以无活性的形式存在 蛋白酶抑制物蛋白酶抑制物(胰腺实质、胰液、血液胰腺实质、胰液、血液)正常胰管的黏膜屏障作用正常胰管的黏膜屏障作用 压力梯度压力梯度,胰管内压大于胆道内压胰管内压大于胆道内压 OddiOddi括约肌括约肌、胰管括约肌均可防止返流胰管括约肌均可防止返流 胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤

4、、炎症）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤、炎症）大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 酒精中毒和胆石症为病因者占酒精中毒和胆石症为病因者占80%高脂血症高脂血症 胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病病 因因主要病因胆道疾病胆道疾病下列原因与急性胰腺炎有关：下列原因与急性胰腺炎有关：1.壶腹部狭窄、壶腹部狭窄、Oddis括约肌痉挛括约肌痉挛 引起胆汁反流引起胆汁反流2.暂时性暂时性Oddis括约肌松弛括约肌松弛,肠液反流肠液反流3.炎症时细菌毒素通过胆胰间淋巴管炎症时细菌毒素通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺交通支扩散到胰腺大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 胰外分泌过度旺盛胰外

5、分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿 十二指肠压力增高十二指肠压力增高 胰管蛋白栓子形成胰管蛋白栓子形成 十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变 手术与创伤手术与创伤 内分泌与代谢障碍（如高钙血症）内分泌与代谢障碍（如高钙血症）自身免疫性疾病（自身免疫性疾病（SLESLE）感染感染 药物药物 特发性特发性 8%-25%8%-25%病病 因因次要病因次要病因关于特发性胰腺炎关于特发性胰腺炎经临床与影像、生化等检查，不能确定经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性病因者称为特发性 过去所谓的特发性胰腺炎，过去

6、所谓的特发性胰腺炎，70%70%由微结石引起由微结石引起微结石类型微结石类型直径直径4mm5555岁岁 RBC RBC压积降低压积降低10%10%以上以上 WBC16000 WBC16000 血钙血钙2mmol11.111.1 PaO28KPa PaO2150 GOT150 碱丢失碱丢失4mmol4mmol LDH350 LDH350 尿素氮升高尿素氮升高1.7mmol1.7mmol 液体丢失液体丢失6L6L1-31-3项项:轻度轻度,死亡率死亡率0.5%;1-50.5%;1-5项项:中度中度,死亡率死亡率40%40%1-61-6项项:重度重度,死亡率死亡率60%;760%;7项以上项以上:极

7、重度极重度,死亡率死亡率100%100%Glascow分级标准分级标准1.WBC 150001.WBC 150005.5.血钙血钙 2mmol2mmol2.2.血糖血糖 10mmol10mmol6.6.白蛋白白蛋白 32g16mmol3.BUN 16mmol7.LDH 600U7.LDH 600U4.PaO2 8KPa4.PaO2 8KPa8.GOT 100U8.GOT 100U有有3 3项或项或3 3项以上为重度。项以上为重度。Bank分级标准分级标准1.1.心：休克，心率心：休克，心率130130次，次，心律不齐，心律不齐，ECGECG异常异常5.5.白蛋白：降低白蛋白：降低2.2.肺：呼

8、吸困难，肺：呼吸困难，PaO260mmHg,ARDSPaO260mmHg,ARDS6.6.血液：血球压积降低，血液：血球压积降低，DICDIC3.3.肾：小便量肾：小便量50ml/h,BUN50ml/h,BUN 升高，升高，CrCr升高升高7.NS:7.NS:烦躁，意识障碍烦躁，意识障碍4.4.代谢：代谢：Ca+,pHCa+,pH无一项：轻度，有无一项：轻度，有1 1项或几项为重度，死亡率项或几项为重度，死亡率50%50%APACHE 评分系统评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平

9、均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06

10、.92.97A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁4554岁5564岁4151.9岁75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分

11、5分2分5分APACHE APACHE 评分系统（续）评分系统（续）感染性与无菌性胰腺坏死的判断感染性与无菌性胰腺坏死的判断l 鉴别意义鉴别意义:预后和治疗方法有别预后和治疗方法有别l 鉴别方法鉴别方法:临床表现临床表现:脓毒血症、难以纠正的休克等。脓毒血症、难以纠正的休克等。CT:气泡症气泡症 在在CT引导下细针穿刺胰腺引导下细针穿刺胰腺,抽吸液做涂片抽吸液做涂片Gram染色检查染色检查或培养培养或培养培养.细菌聚合酶链反应细菌聚合酶链反应(PCR)技术可能会提高细菌的阳性率技术可能会提高细菌的阳性率胆源性胰腺炎的识别胆源性胰腺炎的识别 有胆石症、胆道感染的病史有胆石症、胆道感染的病史 本次

12、发作特点本次发作特点 阳性影像学检查（胆石、胆管扩张）阳性影像学检查（胆石、胆管扩张）下列指标提示胆源性胰腺炎下列指标提示胆源性胰腺炎 1.AKP 300u/L 2.ALT 100u/L 3.TBIL 40mmol/L 4.AMS 4000u/L 5.女性大于女性大于50岁岁急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断临床病例临床病例 男，男，3030岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹岁，酗酒后突起上腹剧痛，伴恶心、呕吐，腹胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反胀。体查：皮肤巩膜无黄染，上腹有中度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶跳痛，肠鸣音减弱。血清淀粉酶1000(Somogy

13、i1000(Somogyi法法)，腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪腹透见横结肠痉挛，邻近的结肠胀气。该病人下列哪个疾病的可能性大？个疾病的可能性大？A.A.胃肠穿孔胃肠穿孔 B.B.胆囊炎胆囊炎 C.C.急性胰腺炎急性胰腺炎 D.D.冠心病心肌梗塞冠心病心肌梗塞 E.E.肠梗阻肠梗阻男，男，29岁，平素健康，今晨家人发现患岁，平素健康，今晨家人发现患者死于床上。急救医生检查发现患者腰者死于床上。急救医生检查发现患者腰部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者部有灰紫色斑，脐周皮肤青紫。该患者最可能的死因为：最可能的死因为：A.心肌梗塞心肌梗塞B.心律失常心律失常C.脑溢血脑溢血D.急性坏

14、死型胰腺炎急性坏死型胰腺炎E.腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂概述概述病因及发病机制病因及发病机制病理病理临床表现临床表现治疗治疗小结小结急性胰腺炎学习内容急性胰腺炎学习内容辅助检查辅助检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断轻症急性胰腺炎的治疗轻症急性胰腺炎的治疗l监护并动态监测相关指标监护并动态监测相关指标l抑制胰液分泌抑制胰液分泌:禁食及胃肠减压禁食及胃肠减压 抑制胃酸抑制胃酸 生长抑素的应用问题生长抑素的应用问题l补液、维持水电解质平衡补液、维持水电解质平衡l对症治疗对症治疗:解痉镇痛解痉镇痛l抗生素：胆源性胰腺炎抗生素：胆源性胰腺炎l抑制胰酶活性：抑肽酶抑制胰酶活性：抑肽酶解痉镇痛的重要性解痉镇

15、痛的重要性增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重加重Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛引起或加重休克引起或加重休克可能导致胰可能导致胰-心反射，引起猝死心反射，引起猝死常规药物止痛常规药物止痛 解痉宁（解痉宁（BascopinBascopin）硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除OddiOddi括约肌痉挛、括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品 疼痛自控疗法（疼痛自控疗法（PCAPCA）重症胰腺炎的治疗重症胰腺炎的治疗l加强监护加强监护l严格禁食，必要是胃肠减

16、压严格禁食，必要是胃肠减压l抗休克，补充血容量抗休克，补充血容量l使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染l抑制胰液分泌：生长抑素的使用问题抑制胰液分泌：生长抑素的使用问题l特殊治疗特殊治疗急性胰腺炎内镜治疗急性胰腺炎内镜治疗 内镜下内镜下oddioddi括约肌切开术括约肌切开术ESTEST）对胆源性胰）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和 去除去除胆石梗阻胆石梗阻腹膜透析和腹膜腔灌洗腹膜透析和腹膜腔灌洗 适用于急性肾功能衰竭或腹腔内大量渗液适用于急性肾功能衰竭或腹腔内大量渗液 作用作用 清除腹腔内物质对腹膜的刺激清除腹腔内物质对腹膜的刺激 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器避免有害物质进入血循环而损害全身脏器 防止早期并发症防止早期并发症,降低早期死亡率降低早期死亡率急性胰腺炎手术指征急性胰腺炎手术指征未排除腹腔脏器穿孔未排除腹腔脏器穿孔合并胆道梗阻或壶腹部梗阻合并胆道梗阻或壶腹部梗阻合并感染合并感染合并脓肿或假性囊肿者合并脓肿或假性囊肿者 中医中药治疗中医中药治疗 单味中药，如生大黄，单味中药，如生大黄，复方制剂，如清胰汤、柴芍承气汤等复方制剂，