急诊大出血的鉴别诊断与急救名师编辑PPT课件.ppt

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1、 一）定义一）定义 大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出；嗽从口腔咯出；4小时咯血量大于小时咯血量大于400毫升或毫升或1次咯次咯血量超过血量超过300毫升称为大咯血；毫升称为大咯血；量达量达1500毫升可出现休克；毫升可出现休克；大于大于2000毫升即可出现窒息死亡。毫升即可出现窒息死亡。二）病因二）病因：常见的病因包括：常见的病因包括（1）支气管疾病：由支气管疾病引）支气管疾病：由支气管疾病引起的大咯血，以支气管扩张为最多见。起的大咯血，以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁

2、，支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁，使血管的弹性纤维破环；或在支气管使血管的弹性纤维破环；或在支气管壁下形成壁下形成“假性动脉瘤假性动脉瘤”，当病人用，当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血。其破裂而致大咯血。二）病因二）病因（2）肺部疾病：肺结核是大咯血常见病）肺部疾病：肺结核是大咯血常见病因之一，结核病变侵犯肺大血管如肺动脉因之一，结核病变侵犯肺大血管如肺动脉分支破裂，尤其是空洞型肺结核，在空洞分支破裂，尤其是空洞型肺结核，在空洞内形成内形成“假性动脉瘤假性动脉瘤”，当病人咳嗽

3、时破，当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血；或血凝块虽能填塞裂血管而引起大咯血；或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血；慢性肺脓疡一般只小动脉而引起大咯血；慢性肺脓疡一般只引起小量咯血，偶尔可引起大咯血。引起小量咯血，偶尔可引起大咯血。二）病因（二）病因（3）心血管疾病：最常见）心血管疾病：最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全，因肺静脉与支气管静脉之间侧支能不全，因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉和肺

4、毛细血管压升高，循环的建立，肺静脉和肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静可引起肺水肿和使支气管粘膜下层的小静脉压升高，致静脉曲张破裂出血。脉压升高，致静脉曲张破裂出血。肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。血损伤而致大咯血。近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍，近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍，亦可引起肺血管床的损伤而咯血。亦可引起肺血管床的损伤而咯血。二）病因二）病因-（4 4）全身性疾病及其他）全身性疾病及其他：急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病，流急性传染

5、病（如肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热）、血液病（如行性出血热）、血液病（如 ITPITP，白血病，血，白血病，血友病等）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、友病等）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病，白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病，使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常（如肝能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常（如肝功能严重障碍而致维生素功能严重障碍而致维生素K K依赖性的凝血因子依赖性的凝血因子、合成不足）等因素

6、，使机体的合成不足）等因素，使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。三）病三）病情分析情分析 大咯血可引起急性失血性休克、或大咯血可引起急性失血性休克、或因血块阻塞大气道引起窒息。窒息的因血块阻塞大气道引起窒息。窒息的早期特征为：咯血突然减少或停止，早期特征为：咯血突然减少或停止，同时感胸闷，喉头作响，烦躁不安，同时感胸闷，喉头作响，烦躁不安，呼吸浅速或骤停，表情恐怖或呆滞，呼吸浅速或骤停，表情恐怖或呆滞，全身紫绀，双手乱抓，大汗淋漓，眼全身紫绀，双手乱抓，大汗淋漓，眼瞪口张，大小便失禁，一侧或双侧肺瞪口张，大小便失禁，一侧或双侧肺呼吸音消失；需立即抢救

7、。呼吸音消失；需立即抢救。三）病情分析三）病情分析 另外还容易并发肺不张和肺部感染：另外还容易并发肺不张和肺部感染：因血块阻塞支气管或因应用大量镇静因血块阻塞支气管或因应用大量镇静剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气管分泌物的排出，阻塞支气管而导致管分泌物的排出，阻塞支气管而导致阻塞性肺不张和继发肺部感染。以下阻塞性肺不张和继发肺部感染。以下是几种常见引起大咯血疾病的临床表是几种常见引起大咯血疾病的临床表现，见教材。现，见教材。四）诊断四）诊断（1 1）病史：通过问诊与大咯血相关的病）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。史、咯血诱因、量、

8、尤其是伴随症状。咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺咯血伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体，流行性出血热、支脓肿、肺出血型钩体，流行性出血热、支气管癌等。气管癌等。咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗咯血伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。塞、肺结核、支气管癌等。咯血伴大量脓痰；可见于大肺脓疡、支咯血伴大量脓痰；可见于大肺脓疡、支气管扩张、支气管癌并感染等。气管扩张、支气管癌并感染等。四）诊断四）诊断（1 1）病史：通过问诊与大咯血相关的病）病史：通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。咯血伴呛咳：可见于支气管癌、

9、肺炎咯血伴呛咳：可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。、支原体肺炎等。咯血伴皮肤粘膜出血：注意钩端螺旋咯血伴皮肤粘膜出血：注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。四）诊断四）诊断 （2 2）体格检查：应注意有无肺部罗音、皮肤）体格检查：应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及征及X X线检查确定。

10、线检查确定。（3 3）实验室检查及器械检查：）实验室检查及器械检查：胸部胸部X X线检查：在病情许可的情况下，应及线检查：在病情许可的情况下，应及时摄时摄X X胸片，包括后前位和侧位，以便了解病胸片，包括后前位和侧位，以便了解病变性质和出血部位。变性质和出血部位。肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位，但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查血部位，但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。四）诊断四）诊断 （3 3）实验室检查及器械检查：）实验室检查及器械检查：纤维支气管镜检查：可发现支气管静纤维

11、支气管镜检查：可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段，对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助，并可在直视下取活能提供极大的帮助，并可在直视下取活组织作病理学检查。组织作病理学检查。实验室检查：注意痰液的性状及细菌实验室检查：注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。氨、肾功能等的测定。五）鉴别诊断五）鉴别诊断

12、：大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中别。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查量较多，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查，可见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确，可见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。诊。大咯血与呕血的鉴别：见表大咯血与呕血的鉴别：见表15-115-1。表表15-1：大咯血与呕血的鉴别：大咯血与呕血的鉴别 鉴别项目鉴别项目 咯血咯血 呕血呕血病史病史 呼吸道疾病、心脏病如呼吸道疾病、心脏病如 上消化道疾病如上消化道疾病如

13、（肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等）（肺结核、支气管扩张、肺癌等）（消化性溃疡、肝硬化等）前驱症状前驱症状 喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适疼痛、恶心、呕吐等上腹不适疼痛、恶心、呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血液性状血液性状 鲜红鲜红 棕黑色、暗红、有时鲜红色棕黑色、暗红、有时鲜红色伴随症状伴随症状 有痰液、泡沫状有痰液、泡沫状 伴胃内容物伴胃内容物反应反应 碱性碱性 酸性酸性演变演变 咯血后常持续血痰数天，咯血后常持续血痰数天，呕血停止后无持续血痰，呕血停止后无持续血痰，除咽入多量的血液外，无黑便除咽入多量的血液外，无黑便 但便

14、血、柏油便常可持续数天但便血、柏油便常可持续数天 六）处理六）处理 迅速有效止血迅速有效止血 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止窒息及时对症治疗防止窒息及时对症治疗 控制病因及防治其并发症控制病因及防治其并发症 抢救的重点是保持呼吸道通抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。畅和纠正缺氧。六）处理六）处理大咯血并发窒息大咯血并发窒息 1）立即抱起病人下身，倒置使病人的身）立即抱起病人下身，倒置使病人的身体躯干与床成体躯干与床成40904090角，另一个托下部角，另一个托下部向背部屈曲并拍击背部，流出肺内的血液向背部屈曲并拍击背部，流出肺内的血液。对一侧肺已切除的患者，余下的肺发生。对一侧肺已切除

15、的患者，余下的肺发生咯血致窒息者将病人卧于切除肺的一侧，咯血致窒息者将病人卧于切除肺的一侧，健侧肺在上方，头低脚高。清除口腔中的健侧肺在上方，头低脚高。清除口腔中的血块。血块。2）若自主呼吸极弱或消失，则按）若自主呼吸极弱或消失，则按“心肺心肺脑复苏术脑复苏术”节进行抢救。在呼吸道通畅情节进行抢救。在呼吸道通畅情况下同时用呼吸兴奋剂。况下同时用呼吸兴奋剂。六）处理六）处理大咯血并发窒息大咯血并发窒息 3 3）对于大咯血窒息的患者必要时可用）对于大咯血窒息的患者必要时可用气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，气管插管或气管切开，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸通畅；若自主呼吸极弱亦可迅速恢复呼吸通

16、畅；若自主呼吸极弱或消失，则按或消失，则按“心肺脑复苏术心肺脑复苏术”节进行抢节进行抢救。救。4 4）给 以 高 流 量 吸 氧：用 鼻 导 管，）给 以 高 流 量 吸 氧：用 鼻 导 管，36L/min。5 5）大咯血并发窒息的局部止血治疗：）大咯血并发窒息的局部止血治疗：对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如对大咯血并发窒息和严重反复咯血病人如临床情况严重、肺功能较差、不适于手术临床情况严重、肺功能较差、不适于手术治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以治疗者，除了村、乡医的处理外，还可以采取局部止血治疗采取局部止血治疗。六）处理六）处理大咯血并发窒息大咯血并发窒息局部止血：局部止血：气管插管，将有侧孔较粗的鼻导管迅速气管插管，将有侧孔较粗的鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，到隆凸部位。插入气管内，边进边吸，到隆凸部位。支气管镜插入吸引，用硬质支气管镜放支气管镜插入吸引，用硬质支气管镜放入填塞气囊止血和防止血液扩散至健侧；入填塞气囊止血和防止血液扩散至健侧；用纤维支气管镜辩认出血的段、叶支气用纤维支气管镜辩认出血的段、叶支气管口，而后将聚乙烯导管由活检孔插入至管口，而后将聚乙烯导管由活检