小儿腹腔镜麻醉监测名师编辑PPT课件.ppt

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1、 麻醉和手术过程中监测 是指对患儿的各种情况进行连续性观察，及时发现患儿情况的不良变化，保证其生命安全。美国麻醉医师协会己于1986年10月21日制定并于1995年10月25日重新修订了麻醉基本监测标准，旨在提高病人麻醉质量。全麻标准监测：包括ECG、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入氧浓度（FiO2），区域麻醉的标准监测：包括血压、呼吸频率及氧饱和度。一、一般观察 1、呼吸运动的观察：主要观察患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式（胸或腹式）以及呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征等。2、呼吸音的监听：小儿麻醉时一般胸前固定听诊器，以便监听呼吸音的变化。应用心前区和食管内听诊器可连续监测

2、呼吸音。3、粘膜、皮肤颜色的观察 主要观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。二、脉 搏 血 氧 饱 和 度 监 测（Pulse Oxinetry）仅靠医生对皮肤颜色及其临床表现的观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降的程度，脉搏血氧饱和度仪能有效、准确、连续和无创地监测SPO2及心率，因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段。SPO2主要用于快诱导时提示呼吸停止的安全时限，术中及时发现低氧血症，以及苏醒期病人自主呼吸时的氧合状态。SPO2正常值95%99%。原理：脉搏血氧仪使用荧光光度计测量血红蛋白光吸收的变化。两个分离的光源（发光二极管）交替地发出光通过血管床（通常为手指）。一束光在

3、远红外线频率范围，另一束光在可见红色范围。在每一频率，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光的吸收不同，两者的任一变化都可使每一波长相对于另一波长的 吸收量发生变化。血管床另一侧的光检测计测量穿透的光线。只需分析吸收光的搏动成分，脉搏血氧饱和度仪读数（SPO2）。1、SPO2高一般提示氧达到肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提示输送的氧量。2、SPO2低可能反映病人的疾病，或仪器的故障（测量伪差）。3、SPO2测量伪差包括：a.亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、b.碳氧合血红蛋白使其升高。c.有大量正铁血红蛋白时接近85%。d.手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良（寒冷、药物、疾病、低血容量、

4、低心排血量）使测量值有误差或不可靠。一但SPO2下降，麻醉医师应作出下列反应：检查氧吸入浓度；立即检查麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落；手控换气并检查气管插管的位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等；观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸；检查并排除影响脉搏信号的因素等。三、呼 气 末 二 氧 化 碳 测 定（Capnometry）早在50年代末期Fonter和Hongh-Jone就建立经典的呼气末二氧化碳波形图，将呼气末二氧化碳波分为3期：第期，呼气开始部分，气体来自解剖死腔，CO2值和大气相同为零。第期，呼出气成分由解剖死腔向肺泡气过渡，CO2浓度迅速增

5、高，波形表现为急骤上升，第期，此时呼出气主要是由肺泡气组成，CO2浓度接近并达到最高峰，曲线平坦，其最高值即定为呼气末CO2（PETCO2），一般在达到顶峰后CO2即转入吸气期，CO2浓度迅速下降至基线维持至下次呼气。PETCO2正常值为5.0KPa（37.5mmHg）。监测仪所采用的技术包括：质谱分析、红外分析等 1、临床应用包括证实正确的气管内插管、评价通气是否充分以及发现病理情况（恶性高热、肺栓塞）。呼气末二氧化碳值（PETCO2）一般要比动脉二氧化碳分压（PaCO2）低几个mmHg，并且在绝大多数情况下相关良好。但是，若通气/灌注比例、无效腔量和肺血流变化，那么PETCO2就不能精确地

6、反映变化。有些情况须作血气分析以确定PaCO2。PETCO2本身可能也有误，因为呼气末CO2浓度应该有一个平台才能精确代表肺泡气体，强调应显示波形。2、呼 气 末 二 氧 化 碳 波 形（PETCO2）a 正常：（1）远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高。（2）呼气末的平台期值大致等于呼气末二氧化碳值。（3）吸气时可见其迅速降至零。b.食管插管：二氧化碳测定仪可感知吞下气体中的二氧化碳初始搏动，但是波形很快变为零。正常二氧化碳图：a.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线。A、实际可看到的二氧化碳图：1、快速消失的无特征性波形，见

7、于食管内插管；2、呼气末平台有规律的切迹，见于通气不良或肌松恢复的病人；3、基线和顶线上偏移，见于二氧化碳重吸入、校对错误等等；4、限制性肺疾病；5、阻塞性肺疾病；6、心源性波动。c.呼环路系统或气管内导管的故障：（1）、管道断开；（2）、吸入或呼出活瓣故障；（3）、环路或气体采样系统漏气；（4）、二氧化碳吸收罐耗尽；（5）、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞；（6）、呼吸频率快而采样慢。d.病人的变化：（1）、恶性高热的早期征象之一，可以是PETCO2迅速升高；（2）、低灌注/休克状态；（3）、空气、脂肪或血栓引起栓塞；（4）、呼气阻塞、如哮喘、异物、气道外部压迫；（5）、V/Q比例失调；

8、（6）、腹腔镜手术中从腹腔镜吸收二氧化碳；（7）、长时间止血带或动脉夹松开后的再灌注；（8）、神经肌肉功能在药物阻滞后恢复的早期征象。腹腔镜外科手术麻醉过程中必须监测PETCO2，以便调整呼吸，维持正常血气状态。腹部手术中PETCO2与PaCO2的相关性已被证实，腹腔镜外科手术中影响其相关变化的主要因素是腹膜CO2的吸收，以及胸内压升高引起的通气、血流变化。由于影响因素较为单一，气腹后很快达到新的平衡，因此PETCO2的升高提示通气不足或有CO2过多溢入血液中。应查明原因，过度通气，维持PETCO2在3.36.0KPa。但有 心 肺 病 变 时，二 者 差 值 变 化，即 难 从PETCO2推

9、测PaCO2，必须直接测定PaCO2。四、血气分析：动脉血做血气分析评价呼吸功能较为得当，儿童可直接抽取动脉血，新生、儿或小婴儿可经加温后末梢灌注较好的手指、耳垂或脚趾的毛细血管取血，一次采血可同时测得PH、PaCO2、BE等指标。小儿腹腔镜手术及麻醉过程中间断采集动脉血，观察血气指标，结合SPO2和PETCO2认真做好机械通气。婴儿吸入纯氧有发生晶体后纤维增生以致失明的 危 险，新 生 儿 麻 醉 期 间 P a O2在6.6710.67KPa（5080mmHg），一般不会出现该情况，有能保证充分供氧。五、气道压（PAW）和通气量监测 CO2气腹使腹壁张力增加，膈肌上升，胸内压升高，肺顺应性

10、降低，呼吸道阻力增加，PAW是影响CO（心排血量）的重要因素，必须监测气道压，现代麻醉机都配有呼吸机及呼吸道压力监测。当采用IPPV时，气道压升高至报警值，提示IAP过高。腹腔镜外科手术和麻醉过程中，机械通气时，通过呼吸机的监测系统测定潮气量（VT）和每分通气量（VE）。如果VE100ml/kg，即达到可过度通气，在CO2气腹间，我们设置VT1012ml/kg，VE150160ml/kg，麻醉过程中一般都是给予病人高浓度氧吸入，因此，PaO2和SaO2即便于VT、VE低于正常时也可能正常。但由于通气量的不足，CO2的排出可能不充分，而表现为PETCO2上升。因此，PaO2和SaO2虽是通气的目

11、的，但通气效率只能以PaCO2和PETCO2获得反映。六、胸肺顺应（CTOT）监测 CTOT、FRC和呼吸无效腔对通气功能都是重要的影响因素，由于测定技术的困难及不便，后二者一般不用作常规监测项目。新近的麻醉机已附有监测顺应的装置。顺应性以单位压力（KPa）差所能引起的容量（L）改变表示，肺泡内与胸腔内的压力差所致的肺容量的改变，称胸顺应性。胸腔外与胸腔内的压力差所致的肺容量的改变，称胸肺顺应性。腹腔镜手术中麻醉方式、麻醉药、肌肉松弛药、通气方式、肺内疾患都可以导致胸、肺顺应性的改变。CO2气腹所致的IAP增高，可使CTOT下降，麻醉医师应采取多种措施，保持病人的CTOT尽可能接近0.75IL

12、/KP。一、心脏听诊 小儿麻醉中心脏听诊是基本而且重要的监测方法，由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。二、心电图：1、目的：所有手术病人都要监测心电图，可用来发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏器功能。心电图可以记录每次心搏的电活动，但不能提示心脏泵血功能，存在心电图信号并不保证有心肌收缩或血液流动。2、电极的放置：3、标导联是最常监测的导联，因为易见P波，便于发现心律失常，也可发现下壁缺血。4、V5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌都在V5导联下。5、五导联系统用于监测有严重心脏病的病人（同时监测标和 V5导联）。这种组合发现术中心肌缺血的敏感度可达80%9

13、0%（V5单独为75%80%；标单独为18%33%）。a.绝大多数监测仪都有诊断和监测两个模式。诊断模式用于评估ST段改变因为诊断模式滤过的干扰较监测模式为少（前者的反应较宽，为0.05100HZ，后者的反应较窄，为0.540HZ）。b.监测模式为单纯心律监测提供了更为稳定的波形。c.心电图信号应该使用内置的定标按钮来进行定标，1mv的信号应产生1cm的偏移。d.较新的监测仪可连续监测ST段的变化，并分析其变化的趋势。婴幼儿心电轴右偏，III导联R波较大。婴幼儿心率较快，易受麻醉浓度，循环血量，缺氧等因素的影响，通过心电图可用时发现各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。小儿腹腔镜手术中，往往是

14、由于血流动力学紊乱而致心律失常，应积极改善血流动力学状况，心律失常可获好转。不同年龄小儿心率正常值 三、血压 1、无创性血压测量 a.所有这些方法中常见有两种错误：（1）袖带尺寸不合适。袖带过窄会使测量值偏高，袖带过宽则偏低。袖带应格覆盖上肢式大腿约三分之二，袖带的宽度应比肢体的直经大20%（2）若放气速度太快，测量值可能会偏低，尤其心率慢时（建议速度为35mmHg/s）b.Korotkoff音听诊是最常用的方法。b.在袖带放气远端第一次扪及动脉搏动可粗略估计收缩压，这个值要低于真接动脉压。c.当korotkoff音较弱或听不到时，可应用多普勒超声血流探头代替听诊器。这对婴儿或低血状态的成人成

15、为有用。d.张力示波法，用来估计 收缩压和观察变化趋势。这对于婴幼儿较为有用。e.自动装置采用周期性的和放缺陷来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。典型的过和为：袖带先充气至高于先前测量的收缩压5033KPa(40mmHg)，或者开始为2207KPa(170mmHg)；然后再放气，由微处理分析袖带压力 的波动。它们与有创测量值不一定想关良好，分析时应慎重，尤其是存在严重心动过缓或心律失常时，可以设定测量周期时间和压力报警范围。一些仪器可排除运动伪差值，不过充气周期时间会延长。仪器测量周期时间若设定过频，可引起静脉充血，常规监测时测量周期不应低于2min。2、有创性动脉 压监 测 由动脉内穿刺置管，

16、通过导管将血管内窨与外部换能器（能常是电子换能器）连接起来，换能器将压力信号变成电信号，然后放大并显示在监测仪上。a.保证波形不失真，导管应为硬性，尽可能短，最好不超过122cm，以避免谐音放大。活栓数目应减至最少，整个系统应排除气泡。应采用无菌术组装整个系统并使之充满液体。需用连 续 冲 洗 装 置 在 3 0 0 m m H g 压 力 下 以35ml/h速度冲洗或间断手动冲洗，以防止导管尖端血凝块形成。b.换能任何高度都可以校零，以一个大气压力为参照，测压时对病人而言，同度应保持稳定。能常 选择三尖瓣水平。c.适应证：血压变化可能有害，需持续观察时；频繁监测动脉 血气时；血流动力学不稳定 的病人。小儿腹腔镜手术可采用直接动脉测压，以桡动脉穿刺测压最常用，其他部位包括尺动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉和足背动脉。随着与心脏的距离的增加，收缩压升高，平均动脉压一般降低，监测仪上显示的压力波形变窄。选择合适尺寸的套管针：体重不足3kg的婴儿可选用24G，310kg的可选用20G。并发症少见，包括血栓形成、远端缺血、感染和瘘管右动脉 瘤形成。如果手或手指表现缺血，应尽早拔出套管。这种情况下不