XX区医保定点医药机构信用分级分类监管制度.docx

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1、XX区医保定点医药机构信用分级分类监管制度为全面贯彻落实党中央、国务院关于社会信用体系建设的工作部署，加强医保信用服务体系建设，加大对违法失信行为的惩戒和打击力度，建立健全我区医保定点医药机构信用等级监管体制机制，现就有关事项通知如下：一、高度重视，充分认识建立定点单位信用分类监管的重要性和必要性为进一步加强基金监管，结合社会信用体系建设工作部署,建立医保定点单位信用监管指标体系和信用分类标准，逐步建立信用分类监管数据库等分类管理措施。实施定点单位分类管理措施是建设“信用医保”，推动医保监管法治化、规范化和促进社会和谐的客观要求，对进一步提高执法监管效能，增强定点单位诚信建设的意识，推动社会信

2、用体系建设意义重大。相关部门要把医保定点单位信用分类监管作为创新监管的主要抓手，加强组织领导，明确职责分工，深入研究探索，狠抓工作落实。二、建立完善定点单位信用分类监管体系积极探索完善医保定点单位信用分级监管制度，通过完善信用分类分级指标，建立科学、多维、有效的企业信用分类监管指标体系，并按照监管与指导相统一的原则，在信用管理中引入行政劝导、行政提醒、行政告诫等行政指导方式，强化定点单位守法、自律和诚信意识。建立完善信用分级管理措施，对信用良好的单位可以予以激励，达到警示、失信、严重失信标准的定点单位，通过实施不同的监督管理措施，形成信用惩戒机制。（一）建立分级标准。根据监管信用信息内容，并按

3、定点单位遵守医保管理法律法规情况及违法违规情节轻重，对定点单位分为A级（信用优秀）、B级（信用一般）、C级（失信）三个管理级别，具体划分标准如下：1.有下列情形之一的，认定为A级信用定点单位：（1） 一个协议周期内，未发现违法违规记录的；（2） 一个协议周期内，无被投诉举报情况的；（3）一个协议周期内，未发现协议违约或除不可抗力违约情况外，协议执行率达100%的。2 .有下列情形之一的，认定为B级信用定点单位：（1）一个协议周期内，有一般违法违规记录的；（2） 一个协议周期内，被投诉举报并查实违法违规不超过两次的；（3）不存在主观欺诈骗保情况的。3 .有下列情形之一的，认定为C级信用定点单位：

4、（1） 一个协议周期内，有严重违法违规记录的；(2)一个协议周期内，被投诉举报并查实违法违规三次以上的；(3)存在欺诈骗保行为情节严重的。(二)实行分级监管。根据上述认定标准划分的三类信息监管对象，实施不同的监管措施。1.A级信用定点单位监管措施：(1)除专项检查、审计等特定情形外，每年至少检查一次；(2)公开良好记录。2.B级信用定点单位监管措施：(1)作为法律法规重点培训教育对象；引导其规范行为；(2)作为日常巡查和区级专项检查抽查重点对象。3.C级信用定点单位监管措施：(1)列为重点监控和监督检查对象，增加检查频率；(2)按照协议约定扣减该单位当年度医保结算总额，维持或降低该单位下一年度

5、总额控制指标；(3)向行业主管部门及相关纪检监察部门通报。三、强化医保定点单位信用分类监管(一)提高监管效能。积极探索医保定点单位信用分类监管，综合运用行政处罚、行政指导等手段，细化和完善分级分类监管内容，建立长效机制，提高监管效能。要把加强医保定点单位信用分类监管与属地监管紧密结合，合理配置监管执法资源，提高快速反应能力，确定监督检查重点，建立健全综合监管工作机制，切实增强监管的针对性和有效性。（二）创新监管机制。积极探索依托医保定点单位信用分级分类机制和台账，建立实用数据分析模型，分析监管重点。建立完善定点单位信用激励和约束机制，加强对信用不良单位的约束力度，拓展医保定点信用分级管理的应用范围，使违法违规失信单位在医保体系处处受限，进一步促进医保定点单位诚信服务，推进医保监管新局面。