内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（左侧肺炎）.docx

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1、内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日左侧肺炎【一般资料】男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天【现病史】患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达4（C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38。C到40。C之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。【体格检查】T38.5,PloO次/分,R20次/分，Bpl2080mmHg,发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致

2、正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。【辅助检查】Hbl30gL,WBCll.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规（-），便常规（-）【病例分析】【诊断】左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）【诊断依据】1 .发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2 .左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3 .化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高【鉴别诊断】1 .其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2 .急性肺脓肿3 .肺癌【进一步检查】LX线胸片4 .痰培养+药敏试验【治疗原则】1 .抗感染：抗生素2 .对症治疗