第13和30章　内分泌代谢监测　李清名师编辑PPT课件.ppt

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1、Monitoring of endocrine&metabolism function掌握掌握：甲状腺功能亢进危象、急性：甲状腺功能亢进危象、急性肾上腺危象的监测肾上腺危象的监测 熟悉熟悉：内分泌代谢系统中有关甲状：内分泌代谢系统中有关甲状腺功能，肾上腺皮质功能及肾上腺腺功能，肾上腺皮质功能及肾上腺髓质功能、胰腺糖代谢功能监测髓质功能、胰腺糖代谢功能监测了解了解：水代谢功能监测：水代谢功能监测 内分泌系统是人体内重要调节系统，使人内分泌系统是人体内重要调节系统，使人体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢体在复杂多变的生活环境中维持物质代谢和体内环境的动态平衡和体内环境的动态平衡 创伤、感染、手术

2、和麻醉使内分泌系统失创伤、感染、手术和麻醉使内分泌系统失调，尤以原有内分泌疾病者影响更大调，尤以原有内分泌疾病者影响更大内分泌功能检查目的 了解手术麻醉前病人内分泌功能状态有无了解手术麻醉前病人内分泌功能状态有无异常并确定其性质及其严重程度异常并确定其性质及其严重程度 估计外科手术病人的估计外科手术病人的手术麻醉耐受性和安手术麻醉耐受性和安全性全性，以便作好麻醉前准备工作，以便作好麻醉前准备工作检查的内容 病史病史：家族史、遗传史、个人病史和手术：家族史、遗传史、个人病史和手术史史 临床体征和症状临床体征和症状：如年龄、身材、发育状：如年龄、身材、发育状况体重与肥胖程度、神经与精神状态、智况体

3、重与肥胖程度、神经与精神状态、智力与体力、性征、毛发、骨骼、皮肤色素力与体力、性征、毛发、骨骼、皮肤色素沉着等沉着等 体格检查体格检查：包括中枢神经、循环、呼吸、：包括中枢神经、循环、呼吸、消化、血液、泌尿、生殖等系统消化、血液、泌尿、生殖等系统 辅助检查辅助检查：X线、线、CT、血管造影、超声、血管造影、超声、心电、脑电、肌电等心电、脑电、肌电等 实验室检查实验室检查：包括血、尿、便、脑脊液、：包括血、尿、便、脑脊液、肝肾功能等检查，以及内分泌功能的特殊肝肾功能等检查，以及内分泌功能的特殊检查检查激素及其代谢产物的测定方法血与尿中激素定性与定量测定血与尿中激素定性与定量测定 生物学测定法生物

4、学测定法 化学测定法化学测定法 同位素测定法同位素测定法 放射免疫法放射免疫法内分泌功能状态的检查 测定激素的测定激素的合成和释放合成和释放 测定激素在体内的测定激素在体内的动态变化动态变化，包括兴奋，包括兴奋和抑制试验和抑制试验 血尿生化检查，测定血尿生化检查，测定糖及糖耐量试验糖及糖耐量试验，以及蛋白、血脂、电解质、酮体、基础以及蛋白、血脂、电解质、酮体、基础代谢等代谢等 药理试验：利用某些药物对内分药理试验：利用某些药物对内分泌腺的泌腺的兴奋或抑制兴奋或抑制作用，测定内作用，测定内分泌功能的变化分泌功能的变化 形态学检查：包括内分泌腺的形形态学检查：包括内分泌腺的形态观察和组织、细胞学的

5、检查态观察和组织、细胞学的检查 血中激素的测定血中激素的测定 优点：优点：需需少量少量血，对病人、医师及实验室均血，对病人、医师及实验室均方便方便 能较能较迅速迅速地测出结果地测出结果 血中激素血中激素水平受肝肾影响小水平受肝肾影响小 缺点缺点 激素呈激素呈时间性时间性节律波动，只能反映当时水节律波动，只能反映当时水平平 激素因受某些活性物质影响而发生变化激素因受某些活性物质影响而发生变化 某些激素某些激素稳定性差稳定性差，故血标本放置时间不，故血标本放置时间不宜太长宜太长 传染性传染性的血标本，影响工作人员健康的血标本，影响工作人员健康 尿中激素的测定尿中激素的测定 优点：优点：尿液测定一般

6、为尿液测定一般为24小时激素的总和；有些小时激素的总和；有些激素在几小时或几分钟内暂时的激素在几小时或几分钟内暂时的变动在血变动在血中测不出中测不出来，而在尿中可以反映出来来，而在尿中可以反映出来 尿测定方法比较简便易行尿测定方法比较简便易行 （一）禁水合并垂体后叶素试验（一）禁水合并垂体后叶素试验 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：下丘脑分）：下丘脑分泌，调节血容量和渗透压泌，调节血容量和渗透压 监测尿量、尿比重和渗透压监测尿量、尿比重和渗透压 正常人和精神性多饮者；正常人和精神性多饮者；垂体性与肾垂体性与肾性尿崩症患者性尿崩症患者（两者均于禁水后尿量无明显两者均于禁水后尿量无明显减少，尿渗

7、透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后，减少，尿渗透压亦无明显升高。注射垂体后叶素后，垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者垂体性尿崩症患者尿渗透压升高，肾性尿崩症患者则无反应则无反应）(二二)高渗盐水试验（高渗盐水试验（垂体性尿崩症患者，由于缺垂体性尿崩症患者，由于缺乏乏ADH,尿量不减少）尿量不减少）(三三)促甲状腺素释放激素（促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋）兴奋试验试验：TRH是下丘脑分泌，促进垂体前叶是下丘脑分泌，促进垂体前叶合成和释放促甲状腺激素合成和释放促甲状腺激素(TSH),后者促进后者促进甲状腺分泌甲状腺分泌T3、T4。反应垂体功能，原发反应垂体功能，原发或继发性甲状腺功能

8、减退症反应不同或继发性甲状腺功能减退症反应不同（四）血浆（四）血浆ACTH浓度测定浓度测定 ACTH升高升高 见于：见于：原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生 异位异位ACTH分泌综合征分泌综合征 下丘脑垂体功能紊乱下丘脑垂体功能紊乱 家族性爱迪生病家族性爱迪生病 严重应激反应，如创伤、大手术、低严重应激反应，如创伤、大手术、低血糖、休克等血糖、休克等 麻醉药物：氟烷、经丁酸钠、氯胺酮麻醉药物：氟烷、经丁酸钠、氯胺酮 ACTH降低降低 见于：见于：垂体前叶功能减退症：各种原因引起垂体前叶功能减退症：各种原因引起的垂体前叶功能减退或丧失，

9、如垂体瘤的垂体前叶功能减退或丧失，如垂体瘤鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后鞍旁肿瘤、席汉氏病、垂体手术后 原发性肾上腺皮质功能亢进症：由肾原发性肾上腺皮质功能亢进症：由肾上腺肿瘤本身所致，如库欣综合征上腺肿瘤本身所致，如库欣综合征 医源性医源性ACTH减少症：长期大剂量使减少症：长期大剂量使用糖皮质激素用糖皮质激素(一一)ACTH兴奋试验兴奋试验:ACTH垂体前叶分泌垂体前叶分泌 ACTH可可促进肾上腺皮质促进肾上腺皮质分泌皮质醇，应分泌皮质醇，应用一定量的外源性用一定量的外源性ACTH后，观察后，观察血浆皮质血浆皮质醇醇(17-OHCS)的变化，以了解的变化，以了解肾上腺皮质肾上腺皮质功能状态

10、功能状态，并，并鉴别肾上腺皮质功能减退症鉴别肾上腺皮质功能减退症的性质的性质临床意义 原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症：17-OHCS排泄不变，血浆总皮质醇或尿游排泄不变，血浆总皮质醇或尿游离皮质醇离皮质醇无明显增加无明显增加或仅有轻微上升，或仅有轻微上升，嗜酸性粒细胞计数无明显下降嗜酸性粒细胞计数无明显下降 继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症症：17-OHCS降低，嗜酸性粒细胞计数高降低，嗜酸性粒细胞计数高于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不于正常，兴奋后反应情况可视病情轻重而不同，病情轻者反应正常，病情重者无反应，同，病情轻者反应正

11、常，病情重者无反应，病情处于两者之间者反应延迟病情处于两者之间者反应延迟 皮质醇增多症病因不同反应各异皮质醇增多症病因不同反应各异：双侧双侧肾上腺增生者反应明显高于正常人，腺瘤、肾上腺增生者反应明显高于正常人，腺瘤、癌肿和异位癌肿和异位ACTH分泌综合征多数无反应分泌综合征多数无反应(二)DXM强力强力抑制下丘脑抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质分泌促肾上腺皮质激素释放激素激素释放激素(CRH)和和垂体垂体产生产生ACTH。正常情况下正常情况下，应用，应用DXM后，抑制了后，抑制了CRH和和ACTH，血中皮质醇和尿中的，血中皮质醇和尿中的17-OHCS含量含量下降下降，而，而皮质醇增多症皮质醇增多症患

12、者上述指标则无明显下降患者上述指标则无明显下降 正常人或单纯性肥胖者，正常人或单纯性肥胖者，17-OHCS或血皮或血皮质醇均比对照值下降质醇均比对照值下降50以上以上 皮质醇增多症患者皮质醇增多症患者，血皮质醇仍在，血皮质醇仍在110nmol/L以上或比对照值下降不足以上或比对照值下降不足50 甲亢患者抑制率不如正常人显著甲亢患者抑制率不如正常人显著 同小剂量地塞米松抑制试验，主要用同小剂量地塞米松抑制试验，主要用于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质于进一步鉴别肾上腺功能亢进的性质 若抑制率若抑制率50，提示双侧肾上腺皮质，提示双侧肾上腺皮质增生；若抑制率增生；若抑制率50，提示有肾上腺，提示有肾

13、上腺皮质肿瘤的可能；异位皮质肿瘤的可能；异位ACTH分泌综合分泌综合征所致的库欣病亦不被抑制征所致的库欣病亦不被抑制（四）皮质素水试验（四）皮质素水试验（肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者）（五）甲毗酮试验（五）甲毗酮试验（反映反映丘脑-垂体-肾上腺系统功能的完整性）(四)血浆皮质醇测定 皮质醇皮质醇(cortisol)由肾上腺皮质分泌，在由肾上腺皮质分泌，在血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少血中与糖皮质激素结合球蛋白结合，少量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的量与白蛋白结合。皮质醇分泌有明显的昼夜节律变化，昼夜节律变化，8AM左右分泌最高，以左右分泌最高，以后逐渐下降，午夜零点最低后逐渐下

14、降，午夜零点最低 皮质醇升高皮质醇升高:皮质醇增多症皮质醇增多症 高皮质类固醇结合球蛋白高皮质类固醇结合球蛋白(CBG)血症血症 肾上腺癌肾上腺癌 垂体垂体ACTH瘤和异位瘤和异位ACTH综合征综合征 应激反应应激反应 其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等 皮质醇降低皮质醇降低:原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 家族性家族性CBG缺陷症缺陷症 药物：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性药物：如苯妥英钠、水杨酸钠、中枢性降压药其他：严重肝脏疾病、肾病综合降压药其他：严重肝脏疾病、肾病综合征、低蛋白血症等征、低蛋白血症等 致血压升高（三）儿茶酚胺

15、测定 脑部和交感神经元分泌脑部和交感神经元分泌NA，而，而肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定肾上腺髓质分泌肾上腺素。测定NA和肾上腺素的含量，对和肾上腺素的含量，对判断判断交感神经功能状态交感神经功能状态的特征有重要的特征有重要意义，尿中意义，尿中CA排量变化可排量变化可反应反应肾上腺髓质分泌功能肾上腺髓质分泌功能 血及尿中血及尿中CA含量增高见于应含量增高见于应激反应、嗜铬细胞瘤和高血激反应、嗜铬细胞瘤和高血压。压。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病人，血浆病人，血浆肾上腺素常高于肾上腺素常高于546pmol/L VMA是是NA的代谢产物，尿中的代谢产物，尿中VMA改改变可推测血中变可推测血中NA及肾上腺素的

16、变化，及肾上腺素的变化，协助判断交感神经功能的状态协助判断交感神经功能的状态 正常值为正常值为5.045.4mol/24h尿尿 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病人显著超过此值，常病人显著超过此值，常在在50.51262.5 mol/24h尿尿 原发性高血压原发性高血压患者排量与正常人相患者排量与正常人相似，应激情况下可以增高似，应激情况下可以增高TT4升高的常见疾病升高的常见疾病 甲亢，较正常甲亢，较正常升高升高23倍倍 甲状腺以外的疾病：如全身感染、心肌梗甲状腺以外的疾病：如全身感染、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、死、心律失常、充血性心衰、支气管哮喘、肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等肝脏疾病、肾功能衰竭、脑血管意外等 药物：如胺碘酮、造影剂、药物：如胺碘酮、造影剂、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、雌激素等雌激素等TT4降低常见疾病降低常见疾病 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 缺碘性甲状腺肿缺碘性甲状腺肿 甲亢治疗过程中甲亢治疗过程中 重危病人：危重病人重危病人：危重病人TT4降低越降低越明显，死亡率越高明显，死亡率越高(二二)血清总血清总T3(TT3)放射免疫测定放射免疫测定 放射