中医医院麻醉科PICC置管后的并发症及处理.docx

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1、中医医院麻醉科PIeC置管后的并发症及处理(一)静脉炎静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。PICC置管导致的静脉炎多为机械性静脉炎。1.机械性静脉炎通常发生于置管后72小时内，由于PlCC导管刺激或损伤血管内膜所致。(1)临床表现：在穿刺点上方沿静脉走行的红、肿、疼痛，有时可以表现成局部症状，出现穿刺点上方局部的红、肿、疼痛及硬结，患者不敢活动肢体。(2)原因：选择的导管过粗；送管速度过快，操作不熟练；穿刺侧肢体过度活动或不活动；导管材质过硬；在肢体的关节部位置管；原有血管损伤，如曾经使用化疗等刺激性药物等。(3)预防:及早选择并使用合适的血管通路器材，如需中长期

2、化疗的患者及早留置PICC导管。选择合适的导管，材质好的导管组织相容性好，机械性静脉炎发生的概率小，避免选择材质过硬的导管。选择合适的血管留置，尽量选择贵要静脉置管；置入导管时匀速缓慢送管。穿刺部位以上肢体热湿敷：每次30分钟，每天3次，共35天。沿血管走向涂厚层喜辽妥软膏或如意黄金散。沿血管走向粘贴水胶体敷料至其自行松脱。抬高患肢，第1天应减少穿刺肢体活动，有利于穿刺点愈合；第2天鼓励患者活动（握拳松拳）并完成自我日常生活活动，避免大幅度活动，活动量因人而异。B超下置管：B超下置管可减轻血管损伤，减少机械性静脉炎的发生。肘上置管不限制弯肘动作，肘下置管适当减少弯肘动作，躺卧时尽量避免压迫穿刺

3、肢体。（4）处理：静脉炎症状发生后，要抬高患肢，前臂置管患者避免肘关节活动，适当增加手指的精细、灵巧活动或握拳松拳动作。沿血管走向粘贴水胶体敷料。继续热湿敷、涂厚层喜辽妥软膏或如意黄金散等。机械性静脉炎经处理3天不缓解，可考虑拔除导管。2 .化学性静脉炎（1）原因：导管尖端位置不在上腔静脉内，输注刺激性药液损伤血管内膜所致；手套上的滑石粉黏附在导管上带入血管内刺激所致。(2)预防及处理：保证导管尖端位置在上腔静脉中下段；冲洗干净手套滑石粉或使用无粉手套。其他处理与机械性静脉炎相同。3 .血栓性静脉炎由于血栓生成导致的静脉炎。(1)原因：血栓性静脉炎的原因多种多样且相互作用，包括静脉内膜的损伤、

4、血液流速减慢、血液高凝状态、导管材质过硬及管径过粗、患者自体免疫反应、导管头端易位、留置时间长、患者脱水等。(2)临床表现。包括置管肢体穿刺点上下的肿胀，穿刺点渗液，经导管不能抽回血或不能冲管，输液速度变慢或停顿。发生在颈静脉的血栓性静脉炎患者头颈部出现不适,穿刺侧肢体可有麻或刺痛感，可出现心动过速等表现。(3)预防:做好患者教育工作，尽早使用适合的血管通道器材,以免化疗药物对深部血管造成损伤。选择材质较软的导管；送管时动作需轻柔，以免损伤血管内膜。穿刺前先以0.9%氯化钠溶液冲洗干净无菌手套上的滑石粉，以免送管时将滑石粉颗粒带入血管而引起血栓。正确指导带管肢体的活动，勿揉搓导管所在静脉的局部

5、皮肤，避免摩擦损伤静脉内膜。确保导管头端在上腔静脉。有血栓史的患者，可遵医嘱使用低剂量抗凝血药进行预防，如口服华法林。选择肘上置管、B超导引下置管可减轻导管对血管内膜的损伤。(4)处理：明确诊断后按置管后血栓及静脉炎处理方法进行处理。不要急于拔管，以免产生活动栓子。遵医嘱使用抗凝药或溶栓剂，如低分子肝素等。4 .细菌性静脉炎和导管相关性感染中心静脉通道器材相关感染的发生率在普通住院患者中达3%20%,在重症患者中的发生率比普通患者高25倍,与使用PIeC相关的感染率为05.2%o导管相关性感染的微生物主要有革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌等。(1)原因：导管穿刺置管过程及导管使

6、用、维护过程中无菌操作不严或任何环节被细菌污染均可发生导管相关感染。原因包括置管过程穿刺点污染、导管污染、导管接头污染、静脉滴注的药物被污染、血行扩散、导管的纤维蛋白鞘形成或血栓形成等。(2)导管相关性感染的甄别:留置中心静脉导管48小时后且正在使用血管内留置器材。出现导管相关性感染的临床表现：寒战/发抖、发热、低血压、休克、换气过度/呼吸衰竭、腹部疼痛、恶心、呕吐、突发性意识不清等。存在提示导管相关性感染的症状特点而没有其他明确的局部感染。穿刺点局部炎症表现甚至化脓。细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、假丝酵母等。冲洗导管后立即发生发热或寒战。常规抗生素较难控制感染。一旦拔

7、除导管，症状显著改善。(3)导管相关性感染的诊断：导管相关血流感染(CRBSI)诊断：导管定量细菌培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且患者有血流感染的临床表现，如发热、寒战和(或)低血压，而无明显的其他感染来源。患者导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSl的间接证据。CRBSl病原学诊断：导管管尖培养，接种方法(半定量培养)为取导管尖端5cm,在血平板表面往返滚动一次，培养24小时，细菌菌数N15cfumL平板即为阳性。但要注意，因半定量培养在导管拔出时导管尖端可受到皮肤细菌污染影响其准确性。从导管抽血定量培养，细菌菌数，100CfUmL,或

8、细菌菌数相当于对侧同时取血培养的5倍；或对侧同时取血培养出同种细菌为阳性。（4）预防：实施预防导管感染措施群集较单独实施各个措施更有效。因此，在实施导管感染管理中，要实施所有的预防措施并保证措施的有效性。降低细菌沿导管生长的概率非常重要，因此要固定好导管，必要时使用适当的缝合固定技术，防止导管在穿刺口自由进出并保持穿刺点及局部的无菌。置管、维护及导管使用中最大限度地做好无菌操作。妥善选择置管部位：如肘上穿刺置管较其他部位优。保持导管尖端适宜的位置、预防性应用抗凝药或给予溶栓治疗以降低血栓形成的危险可减少导管相关感染的发生。必要时使用含预防感染设计或含抗菌物质的导管。选用高通透性的透明敷料贴，避

9、免贴膜松脱或积汗,保证局部皮肤的无菌状态。限制使用输注TPN的导管输注其他药物，输注TPN或血制品的输液器要及时更换，至少每24小时更换。做好手卫生，减少对已留置器材的无谓触动，减少污染。有观点建议采用抗生素封管；常规局部应用广谱抗菌药膏可使假丝酵母等真菌的生长机会增加。选择合适的导管：满足治疗需要的前提下，选择管腔少、管径细的导管进行留置。（5）拔除感染导管的管理：有观点认为，白细胞升高和（或）发热，即使没有局部发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管。抽血送培养：外周取血和经由导管取血定量培养，阳性者拔除导管。血培养呈阳性，且找不到其他感染源，而患者感染症状持续，拔除导管。虽无全身症状，但穿刺点有

10、发红，变硬，疼痛，渗出物，经局部处理无效者拔除导管。有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势，拔除导管。（6）计算导管相关感染率的方法：（感染导管数XlOOO）/所有患者留置所有导管的总天数二每1000个患者导管留置日内感染率。（二）静脉血栓形成血凝块影响到血液循环时称为血栓形成。血凝块的形成与脓血症有密切关系。与导管相关的血栓形成发生率为3%70%,通过造影检查证明28%54%的患者有部分或完全的中心静脉内血栓形成，血栓形成高达70%的患者伴有导管易位，血栓形成对患者的影响差别很大，从丝毫没有影响到威胁患者生命。PleC导致静脉血栓的主要并发症包括肺栓塞、导管相关性感染，可能加重凝血功能异常或血小板减少

11、，反复发作并形成后遗症等。1.原因病理学家VirChOW提出的关于血栓形成的三个病理因素包括：血管壁受损或炎症、血流速度减慢和血液高凝状态。PIeC置管后血栓形成的原因比较复杂，可能与下列因素有关。血管内膜受损，促进血栓形成因子的释放，并导致凝血因子的集结；导管固定不良；导管易位；导管末端位置不理想等。2.临床表现(1)表浅静脉血栓形成可出现疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变等临床症状。(2)大静脉内血栓在未完全堵塞前通常无临床症状，故较难诊断。(3)大约6%的病例会最终彻底堵塞血管。(4)血栓部位的整个手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部可出现下列症状。疼痛、颜色改变、肢体肿胀、皮

12、肤温度改变、侧支静脉扩张、液体自穿刺点处回漏、麻痹或刺麻感。颈内静脉血栓形成可出现神经学方面的表现或症状，如头痛、视觉紊乱、视盘水肿、恶心、呕吐、癫痫发作等。(5)血管B超或血管造影检查可发现血栓形成，通过血管造影检查可确诊。3.预防(1)根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管。(2)选择由不易生成血栓的材质做成的导管。(3)穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤，避免在同一血管反复穿刺。(4)对易于生成血栓的患者考虑预防性的应用抗凝药。(5)保持导管末端在合适的位置。(6)经常评估患者情况对早期发现血栓形成很有必要。(7)非药物预防，包括适当的肢体活动(日常生活尽量自己完成)、锻炼(握

13、拳、松拳)、补充充足水分等。4.处理血栓生成的处理应根据临床症状和患者的全身状况，评估导管是否能继续使用，可进行溶栓治疗、抗凝血治疗或拔除导管。5.抗凝血治疗的原则(1)对出血的风险进行充分的评估，不建议预防性进行抗凝血治疗。(2)使用药物：急性上肢深静脉血栓(DVT)累及腋静脉或更近端静脉者，需要马上使用低分子肝素针、磺达肝素针、普通肝素等非口服抗凝血药物治疗；急性UEDVT累及腋静脉或更近端静脉者，使用低分子肝素或磺达肝素效果比普通肝素好；急性上肢深静脉血栓累及腋静脉或更近端静脉时,单独抗凝治疗优于溶栓治疗。PICC相关的UEDVT患者如果没有拔除PICC,抗凝血治疗需要持续到PlCC拔除

14、时。(3)如果明确静脉血栓与PICC相关，PICC还有作用且需要继续使用，则无须立即拔除，可进行溶栓治疗并继续使用PICC导管，定期检查溶栓治疗的结果，及时调整治疗的方案。(三)纤维蛋白鞘形成置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象。发生纤维蛋白鞘的概率高达55%100%,漂浮在导管末端的尾状纤维蛋白可致导管回抽困难；纤维蛋白鞘可阻碍输液，致所输注液体回流，穿刺点渗液；纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染。1.原因导管置入深度不足是其中的一个主要原因。2,预防及处理适当增加导管冲洗的频率和速度，使用肝素0.9%氯化钠溶液封管，使用尿激酶溶解附于导管开口处的纤维

15、，穿刺点渗液严重时考虑拔除导管。（四）导管断裂或破损1.原因导管置入前需要用0.9%氯化钠溶液进行预冲，没有预冲导管，撤导丝时可划伤导管；普通胶带直接粘贴在导管上；非耐高压PICC导管用高压泵推注或使用IOmL以下注射器快速注射致导管损伤；用镶子送导管时损伤导管；损伤的导丝划破导管；导管固定不当，弯肘时使导管打折导致导管体外端破损；置入前被针、刀、剪等锐器损伤；使用频谱治疗仪照射穿刺局部时热损伤导管体外端；置管后固定纱布胶带切割导管等均可损伤导管。2,预防与处理排除引起导管断裂或破损的所有因素。修剪导管体外部分破损或断裂可进行导管修复；体内部分发生断裂时，立即用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，患者制动，即行静脉切开术，取出导管；导管体内部分破损发生渗液可根据具体情况修复导管、原位更换导管或拔除导管。（五）穿刺点感染穿刺点感染表现为局部红肿、疼痛、脓性分泌物等。1.原因包括无菌操作不严、局部出血或潮湿后不及时更换敷料、未按规定时间更换敷料或患者免疫力低下。2.预防及处理(1)置管及维护要严格无菌技术操作。(2)每天观察穿刺局部并按要求及时更换敷料，夏天适当缩短敷料更换间隔时间。