医院内镜护理质量与安全管理质控标准.docx

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1、医院内镜诊疗部护理质量与安全管理评价标准检查日期:检查人:得分:项目评价内容=分值检查方法评分标准扣分原因缺陷跟踪效果评价时间/人员环境管理5分1 .布局合理，符合医院感染控制要求。2 .候诊区环境清洁、有序，诊疗区环境清洁，用物摆放有序。3 .苏醒室环境安全，有预防跌倒、坠床等警示标识。4 .清洗消毒间分区合理，标示清晰。5现场查看一项不合格扣1分制度管理5分1 .有完善的规章制度、岗位职责、工作流程、专科技术操作规范。2 .各项制度、职责、常规、流程、规范有培训，有考核。3 .护士知晓并落实相关制度、职责、常规、流程及规范。5现场查看一项不合格扣1分理全理分护安管301 .成立护理质量与安

2、全管理质控小组。2 .病人安全管理：严格执行三查七对制度；苏醒室病人有安全防护措施及专人守护，及时观察病人病情变化，有异常情况及时通知医师处理；诊疗结束后，危重患者及特殊治疗后病情不稳定的患者应有专人进行转运；建立护理安全（不良）事件讨论分析本，有讨论、分析、改进记录。10现场查看一项不合格扣1分护理安全（不良）事件隐瞒不报扣5分3.标本安全管理：严格落实标本管理制度；标本申请规范填写；护士向患者详细介绍留取病理标本后的注意事项。10现场查看一项不合格扣1分4.消防、突发事件管理：保持安全消防通道通畅。医务人员掌握消防器材使用方法有并发症与突发事件的应急预案，有培训及演练记录。10现场查看一项

3、不合格扣1分1.严格执行手卫生。4现场查看一项不合格扣1分院染理分医感管402.内镜清洗消毒流程必须严格遵照内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版），落实环节管理。4现场查看一项不合格扣1分3.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。4现场查看一项不合格扣1分4.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。4现场查看一项不合格扣1分项目评价内容分值检查方法评分标准扣分扣分原因缺陷跟踪效果评价时间/人员5.消毒液应当每季度进行生物学监测，消毒后的内镜有每季度生物学监测记录。灭菌后的内镜有每月生物学监测记录。4现场查看一项不合格扣1分院染理医感管6.各诊疗间、消毒间、苏醒室每日结束

4、诊疗之后要进行空气消毒，做好登记。4现场查看一项不合格扣1分7.无菌用品，溶液开启后注明开启时间，在有效期内使用.4现场查看一项不合格扣1分8.严格执行一次性物品使用规范要求。4现场查看一项不合格扣1分9.灭菌物品按无菌要求存放。4现场查看一项不合格扣1分10.严格执行医疗废物管理要求。4现场查看一项不合格扣1分抢救管理5分L抢救车内用物齐全，记录完整。2 .抢救车管理做到“五定”，急救药品及设备配备满足临床需求，急救物品及设备完好率100%o3 .护士知晓抢救工作相关制度、应急预案及处置措施。4 .护士熟练掌握常用急救技术操作。5现场查看一项不合格扣1分护理文书书写5分1 .内镜室应当做好内

5、镜清洗消寿的登记工作。2 .将患者资料准确的输入电脑和记录在登记本上，以备查询、存档。3 .各种内镜出入、维修及报废必须做好登记。5现场查看一项不合格扣1分人员管理5分L护理人员资质、技术能力准入及授权管理符合要求。2 .全面履行岗位职责，落实护理核心制度。3 .着装符合要求，语言行为规范。4 .知晓优质护理服务的目标和内涵。5 .掌握本专业理论知识和操作技能。6 .保洁员及相关人员经过相关知识培训5现场查看一项不合格扣1分仪器设备管理5分L仪器设备专人管理，定期进行清洁维护，有操作流程、维护记录、编号或仪器编码。2 .仪器设备定点放置，处于备用状态，保证储备电源充足。3 .对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。4 .护士知晓保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度和流程。5 .贵重耗材有使用记录。5现场查看一项不合格扣1分