医院感染现 患率调查个案登记表.docx

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1、三、细菌耐药情况金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）;头袍哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况：患者编号科室床号病历号入院日期姓名性别男女年龄（岁月天）诊断手术是（）否（）切口类型I类（）II类（）III类（）IV类（）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）感染存在（）不存在（）感染分类医院感染（）社区感染（)医院感染部位：病原体：首次医院感染日期(1)(1)、(2)(2)、(3)(3)、（1）手术后肺炎存在（）不存在（）（仅指调查时段内）社区感

2、染部位：病原体：(1)（外院发生社区发生）(1)、(2)（外院发生社区发生）(2)、(3)（外院发生社区发生）(3)、苯哇西林（耐药）（敏感）（未做）；头匏西丁（耐药）（敏感）（未做）苯嚏西林（耐药）（敏感）（未做）；头泡西丁（耐药）（敏感）（未做）氨羊西林（耐药）（敏感）（未做）：万古霉素（耐药）（敏感）（未做）氨芾西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）青霉素（耐药）（敏感）（未做）头抱他哽（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）头泡他唳（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟

3、沙星（耐药）（敏感）（未做）环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他哇巴坦（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）：头抱他嚏（耐药）（敏感）（未做）；头匏吐肪（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用目的联用是（）否（治疗用药（）一联（）预防用药（二联（）治疗+预防（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养 是（）否 其他病原学检测 标本革拦染色是（）;其中送培养时机为抗菌药物使用前是（）否（）。）否（）；标本抗酸染色是（）否（）；标本墨汁染色是（）否（）：标本基因测序是（）否（）调查者调查日期一年一月