医院科室医疗质量安全管理持续改进记录本（包括活动记录与科室质控数据监测与统计表格）（模板）.docx

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1、XX医院（XX区人民医院）科室医疗质量安全管理与持续改进记录本科室名称：记录时间：年月科室质量与安全管理小组人员名单组长：科主任（姓名：职称：主任医师）副组长：姓名：职称：副主任医师质控成员:姓名：职称：副主任医师分工：科内业务学习及疑难病例讨论姓名：职称：主治医师分工：诊断符合率统计姓名：职称：主治医师分工：病例随访姓名：职称：医师分工：质控联络员10月份科室质与安全管理小组活动记录（纸质版科室存档）日期：主持人：参加人员：记录者：本次活动主题:活动内容及结果:存在问题及原因分析:改进措施:上次问题改进效果追踪:（科室质控数据监测与统计）一、科室X月基本指标（月份数据）指标本月情况计划数与计

2、划比较去年同期情况与去年同期比较门诊人次数出院人数死亡人数出院者平均住院日病床使用率手术例数非计划再次手术例数住院天超30天例数15天内再入院二、科室X月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）指标病种总人数再入院再入院15再入院30死亡例数平均住院天数平均总费用三、科室X月住院重点手术监测指标（科室前五位手术）总例数死亡例数非计划再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用四、科室X月患者安全类指标指标项目本月例数发生率压疮（入院前有）指标院外压疮压疮（住院期间发生）指标压疮高风险例数申报难免压疮例数护院内难免压疮理院内非难免压疮类跌倒/坠床指标患跌倒高风险例数者跌倒

3、/坠床安护理缺陷指标全给药类护理缺陷指非给药类护理缺陷标因用药错误导致患者死亡自伤事件意外拔管其他护理并发症手术过程中异物遗留输液反应医源性气胸医源性意外穿刺伤或撕裂伤医疗护理投诉及纠纷其他医疗安全不良事件五、科室X月临床路径指标指标临床路径孤、收治病人数入径数完成数入组率完成率平均住院H平均住院费用六、科室X月合理用药监测指标指项目本月情况控制指标超标百分点门诊药品比例住院药品比例门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度(DDD)微生物送检人次微生物培养比例I类切口人数I类切口抗菌药物使用率七、科室X月医院感染管理监测指标指标项目本月情况多重耐药菌感染或定植

4、例数未处置多重耐药菌感染或定植例数处置多重耐药菌感染或定植不规范例数院内感染例数院内感染漏报例数手消毒液规定日床耗量手消毒液实际使用量八、科室X月合理用血管理监测指标指标项目本月情况出院患者平均用血量手术台均用血量（外科）输血同意书不规范例数输血前检测不规范例数输血病程记录不规范例数输血相关表单不规范例数（包括临床输血申请单、输血前评估表、临床输血疗效评价记录表、输血安全护理记录单等）不合理输血例数输血不良反应不按规定上报例数输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按

5、照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）输血差错事故例数输血病历专项检查情况不合理病历住院号主管医师不合理的原因（缺陷内容）九、科室病历自查检查情况科内自查病历住院号主管医师病历存在的问题、缺陷科室质量与安全管理小组活动记录规范1、临床医技科室质控小组每月至少应该召开1次质控会，质控会由组长主持，应按如下流程进行：（1）组长和副组长通报本月通报本月科室完成的医疗指标和质控指标情况，以及职能部门反馈的质量问题；（2）由各质控成员汇报日常质控检查中发现的主要问题，并对提出具体改进措施;（3）质控会参加人员针对上述问题逐一分析讨论,提出改进措施;（4）针对上月质控重点问题改进效果进行追踪。（5）组长总结发言，形成本月科室质控会决议。（6）参加科室质控会议的职能部门和院领导发言。2、临床医技科室按照科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板，规范记录每月科室质控报告（包括电子版和纸质版），并应将科室质控报告（电子版）在次月15日之前提交质控办存档，纸质版由科室留存备查。