医院胆管癌患者护理常规.docx

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1、医院胆管癌患者护理常规一、概述胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。其病因尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术及肝吸虫等有关。【临床表现】1.黄疸90%以上患者出现，进行性加重，可伴厌食、乏力，大便灰白或白陶土样，50%患者伴皮肤瘙痒和体重减轻。2 .腹痛多表现为上腹饱胀不适、隐痛或绞痛，可向腰背部放射。继发感染时可出现急性胆管炎的临床表现。3 .胆囊肿大病变在中、上段的患者可触及肿大的胆囊。4 .肝大肋缘下可触及肝，晚期患者可出现腹水或双下肢水肿。【治疗方法】1.治疗方法以手术为主，中、上段胆管

2、癌切除肿瘤后行胆管空肠吻合术；下段胆管癌可行胰十二指肠切除术。5 .肿瘤晚期无法手术切除等者，可选择作胆管空肠ROU-Y吻合术、U管引流术、PTCD和经PTCD或ERCP放置内支架引流等姑息性手术。二、常规护理1.术前护理(1)进食高热量、高维生素、优质蛋白、低脂饮食，有腹水者采用低盐饮食。(2)按医嘱给予支持、护肝等治疗。(3)完善术前检查，并进行相关知识宣教。(4)做好皮肤护理，嘱患者勿抓伤皮肤，忌用有刺激性沐浴液。(5)协助做好术前减黄治疗及管道护理。1 6)做好术前皮肤准备，交代术前注意事项及手术配合。2 .术后护理(1)按全身麻醉后及外科术后一般常规护理进行护理。(2)测生命特征、尿

3、量。(3)血压平稳后取半坐卧位，根据患者情况可早期下床活动。(4)吸氧23d。(5)术后禁食，待肛门排气后进食流质，逐渐过渡到半流质、普食。(6)予护肝、止血、抗炎、营养治疗，使用胃黏膜保护药，防止应激性溃疡。(7)监测肝功能、血红蛋白、血肌酎、尿素氮、血氨指标。(8)观察记录U管引流液，引流液量减少或无液体引出，配合医生冲洗U管，(9)保持有效的负压引流，勿折叠、扭曲，严防脱出。(10)观察有无腹腔内出血、胆痿、胰疹、肠疹等表现，及时报告医生。3 .出院指导(1)低脂饮食。(2)若需带U管出院，应妥善固定，36个月回院更换U管。如有寒战、发热、黄疸、腹痛，应立即开放引流,并到医院就诊。三、主

4、要问题的护理措施(一)自杀【原因】1.担忧肿瘤预后不良。4 .经济压力大。5 .剧烈的疼痛。【表现】患者出现悲伤抑郁、沉默寡言、依从性差。【处理】1.做好疾病治疗的健康宣教，进行积极的心理疏导。2 .争取患者家属的心理支持，争取各种社会支持作用。3 .予有效的镇痛。【防范】1.耐心倾听患者的主诉，加强与患者的交流。2,列举成功病例，鼓励患者与乐观的病友进行交流。3 .观察有无失眠，指导协助患者改善睡眠。4 .发现患者有心理障碍、情绪或行为异常等自杀或自伤倾向时，应主动关心、尽可能了解其心里问题，耐心硫导,并加强巡视及做好护理记录。5,及时与家属联系，留家属陪护；家属未到医院之前要有具体的防范措

5、施，如注意关闭门窗，收好利器等物品，有条件时专人陪护，必要时予适当约束。6 .及时报告值班医生、上级护士、护士长等，必要时报医务科、保卫科。7 .详细记录患者的情况及采取的应对措施，并提醒下一班注意。8 .协助争取各种支持。9 .按医嘱给予镇痛。（二）皮肤受损【原因】1.长期卧床局部受压。10 患者烦躁不安与约束。11 机体抵抗力下降。12 患者感觉和反应迟钝，基础护理不到位。【表现】1.受压皮肤水肿、淤血。2 .患者皮肤湿冷、发劣。3 .患者烦躁不安。【处理】1.积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。2 .使用气垫床，每2小时翻身叩背观察受压皮肤情况。3 .每2小时放松约束带15

6、mino4 .保持床单元清洁、干燥、平整。【防范】1.做好患者及家属健康宣教工作。5 .协助患者修剪指甲，防止抓破皮肤。6 .每班做好床边皮肤交接班，每2小时翻身叩背及放松约束带1次。7 .对于有皮肤破损的高危者及时采取预防措施。(三)跌倒【原因】1.肿瘤致高代谢状态，食欲缺乏，患者营养低于机体需要量。8 .患者或家属对预防跌倒措施认知不足。【表现】患者跌倒。【处理】向患者或家属做好预防跌倒措施的宣教，患者活动时给予必要的协助。【防范】1.向患者或家属做好预防跌倒措施的宣教，并签知情书。落实防跌倒措施。2.加强改善患者的营养。3,保持病区环境的整洁，及时上床栏，设置防跌倒标识牌。4 .评估患者

7、活动能力并指导活动，必要时给予协助。（四）引流不畅【原因】1.引流管扭曲、受压、脱落。5 .引流管堵塞。3,管道留置时间过长使其老化、变脆，管腔内粘连。6 .管道前段贴壁。7 .负压过低，负压装置连接不紧密。8 .引流管通气口未打开。【表现】引流管无液体引出或引流液突然减少、伤口敷料有较多渗血、渗液、引流管有液体但无波动、引流管通气口有液体外渗。【处理】1.迅速查找判断无效吸引的原因。9 .调整引流体位。10 向离心方向挤压。11 或有阻塞可用注射器回抽，但禁止擅自冲洗。12 必要时通知医生处理。【防范】1.耐心告知患者留置各种引流管的目的、重要性及注意事项，防止引流管受压。2 .吸引前检查吸

8、引管道是否通畅，妥善固定。检查引流管通气口是否打开。3 .检查中心负压装置、负压压力情况，管道连接是否漏气、脱落、移位、堵塞。4 .若因引流液过稠堵塞管道，报告医生，及时处理。5 .严密观察引流是否有效。观察伤口敷料有无渗血、渗液及腹部情况。（五）引流管脱出【原因】1 .管道受外力牵拉。2 .固定不牢固、连接不紧密。3 .患者拔出管道。【表现】1 .引流管脱出或引流管中间接口分离。2 .引流瓶无引流液引出或引流液明显减少或引流液从伤口流出。【处理】妥善固定各管道并做好宣教。引流管脱出应立即报告医师，若为胸腔闭式引流者，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤。【防范】1.妥善固定引流管，引流管

9、固定时需保留足够的长度,防止牵拉管道3 .向患者详细解释留置引流管的目的，指导活动的注意事项，避免管道拔出。4 .对于烦躁或昏迷患者应给予适当约束。（六）感染【原因】1.没有严格执行无菌技术操作。5 .引流不畅。6 .引流液反流入体内。【表现】1 .发热。2 .引流液浑浊。3 .引流液培养可找到致病菌。【处理】1 .监测体温每14小时1次。2 .观察引流液的量、颜色、性质并记录。3 .每3天更换引流瓶（袋）1次，严格执行无菌技术操作。4 .协助做好引流液细菌培养，遵医嘱使用敏感的抗生素。【防范】1.保持引流管通畅，及时清倒引流液。5 .引流瓶/袋每3天更换1次，更换时严格执行无菌技术操作。6

10、.指导患者活动注意事项。引流瓶/袋不得高于伤口位置，防止引流液反流入体内。7 .加强对体温和引流液的量、颜色、性质的观察，及时发现异常通知医生处理（七）并发症出血【原因】1 .术中止血不彻底。2 .结扎血管缝线脱落。3,手术后腹腔感染、胰漏、胆漏腐蚀血管4 .凝血功能障碍。【表现】手术切口渗血、经引流管引流出血性液体、呕血、便血等，患者同时出现出冷汗、脉速、血压下降等现象。【处理】1 .加强观察和预防出血。2 .报告医生，遵医嘱止血输血治疗。3 .大量出血者需手术治疗止血。【防范】1 .术前改善凝血功能。2 .手术中彻底止血，并认真做好血管缝线结扎，防止脱落。3 .手术后患者卧床休息35d,翻身活动时宜缓慢。4 .保持引流通畅，密切观察引流液颜色与量、切口敷料渗液、腹部体征。认真倾听患者的主诉。5 .加强支持疗法及常规制酸药物使用。（八）并发症一一胆漏、胰漏、肠漏【原因】1.吻合口处理欠妥、胆管损伤、胆总管下端梗阻。6 .支架管或U管引流不畅，过早拔出支架管。【表现】1.患者出现持续的发热、腹痛腹胀。7 腹腔引流出胆汁、胰液或肠液。【处理】保持引流管通畅，必要时给予负压引流，抗感染，加强营养。【防范】1 .术后血压稳定后络半坐卧位。2 .保持引流管的固定、通畅。3 .观察患者的体温及腹部体征、引流液的变化。4 .糖尿病或年老体弱者延迟拔支架管时间。