大学医学院麻醉学教案（小儿麻醉）.docx

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1、XX大学医学院教案课程名称小儿麻醉院系部XX第二临床学院教研室麻醉系教师姓名XXX职称讲师授课时间20XX年04月02日XX大学医学院教务处一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要

2、求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。课程名称临床麻醉授课题目小儿麻醉教师姓名XX职称讲师所属院部系第二临床学院教研室麻醉系教学层次研究生J本科生口专科成教（本科口专科）学时2授课对象麻醉系（专业）2008年级麻醉二班授课时间2011年04月2日主要内容：1 .小儿麻醉的生理学特点2 .小儿麻醉的药理学特点3 .麻醉前准备4 .麻醉管理5 .麻醉后处理目的与要求：1、掌握与麻醉有关的小儿一般解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点；2、熟悉小儿麻醉的麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法与装置、麻醉管理和监测；3、掌握小

3、儿术中输血输液、输血的原则，了解术后管理。重点与难点：重点为麻醉有关的小儿解剖生理和药理特点、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期间输血输液的原则。媒体与教具：多媒体第页总页（首页）教学内容与方法时间分配1 .详细讲解与小儿麻醉有关的解剖、生理特点，重点讲述呼吸系统、循环系统、肾功能的生理学特点，略述肝脏、胃肠系统、体温调节、中枢神经系统的生理学特点2 .讲述小儿麻醉的药理学特点：3 .结合临床讲述麻醉前准备，详细介绍术前访视、手术前饮食及麻醉前用药4 .结合临床讲述麻醉管理，分全身麻醉和小儿部位麻醉两部分介绍麻醉选择及实施，重点介绍呼吸管理及气管导管的选择，略述麻醉期间监测与管理，重点讲述围手术期

4、液体治疗5 .略述麻醉后处理6 .小结28分钟2分钟20分钟43分钟5分钟2分钟（续页）课堂设问：课堂教学小结：今天主要介绍了与小儿麻醉有关的解剖与生理特点、药理学特点、手术前准备与麻醉前用药及全身麻醉与局部麻醉的实施、麻醉期间的管理及输液、输血的管理，需要重点掌握的是麻醉有关的小儿解剖生理和药理特点、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期间输血输液的原则。复习思考题及作业题：1 .小儿呼吸系统解剖生理特点及意义2 .如何准备气管内导管3 .在小儿围术期液体应如何管理教材及参考书：临床麻醉学、现代麻醉学、小儿麻醉学教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教学实施情况及分析（此项内容在课程结

5、束后填写）：XX大学医学院讲稿小儿麻醉概述：新生儿：出生28天以内，Vl个月婴儿：VI岁幼儿：1-3岁儿童：4-14岁年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大，随着年龄的增长，其差别与成人逐渐缩小。第一节小儿发育的生理学特点一、呼吸系统：成人与小儿气道的区别婴幼儿气道的差别意义强制鼻呼吸，鼻孔狭窄舌体大未成熟儿声门位于C3,新生儿位于C3-C4,成人位于C5喉头和气管呈漏斗型婴幼儿只能通过鼻孔呼吸，偃容易因分泌物引起堵塞可阻塞气道，使喉镜和插管困难喉头位置靠前，通常压迫环状软骨有助于暴露声门气管最狭窄的部位在环状软骨处，气道压V30cmH20时ETT应该漏气，以防*婴幼儿胸壁薄声带向前倾斜婴儿会

6、厌长而硬，呈U型，在气管粘膜受压和气压伤插入En可能很困难有时需用直型喉镜片以暴露声门9呼吸音传导声门上方以45向后突出婴儿气管短，管径小需注意气管导管的位置及深度良好，因此气管插管后判断导管是否插入气管内较之成人要困难些,常需综合判断如胸廓起伏、呼吸音、PETCO2、SpO2,胃胀气等。小儿动脉血气分析正常值新生儿-2岁2岁-成人成人PH值7.30-7.47.30-7.47.35-7.47.35-7.40055PaCO2(mmHg)30-3530-3535-4535-45PaO2(mmHg)60-9080-10080-10080-100SB(mmolL)20-2220-2222-2422-2

7、7BE(mmolL)-6-2-6-2-4-2-3-3SaO2(%)90.5-96.95.0-97.95.0-97.95.0-97.5777婴幼儿时期，肾功能尚未完全成熟，保碱排氢能力较差，故PH、标准碳酸氢盐、剩余碱都相对较低。对此机体有代偿性的过度通气(PaCo2偏低)，以便PH值接近7.40。由于闭合容量相对较大及通气/血流比例不均，氧分压偏低。成人与小儿肺脏的区别小儿肺脏区别意义肺泡少而小顺应性低，弹性蛋白少气道阻力增高小气道水平肋骨，肋骨和肋软骨较软I型、高氧化肌肉少肺总量低，呼吸和代谢率快 闭合容量高从出生到6岁肺泡在数量上长出13倍，从6岁到成人肺泡在大小上长出3倍气道塌陷的可能性

8、增高呼吸作功增加，疾病损伤小气道的可能性增高胸壁机制效应差，以膈肌呼吸为主，腹部内脏较大，胃肠扩张时易妨碍膈肌活动患儿很容易疲劳去氯合快死腔通气增加小儿代谢旺盛，耗氧量高，6-8mlkgInin,(成人3-4mlkgInin),但由于解剖特点使呼吸量受到一定限制，故需增加呼吸频率以满足机体代谢需要，年龄愈小，呼吸频率愈快。小儿呼吸频率年龄呼吸频率RR(bpm)新生儿40-501岁30-401-3岁25-304-7岁20-258-14岁18-20二、循环系统:小儿生命体征正常值年龄(YR)HRSBPDBP1120-16060-9535-691-390-14095-10550-653-575-11

9、095-11050-658-1275-10090-11057-7112-1660-90112-13060-80经验公式：正常血压=80三Hg+2X年龄小儿心血管系统良好，血管富有弹性，有较好地适应麻醉期间的血流动力学变化。新生儿心肌收缩成分较少，结缔组织成分较多，因此心室的顺应性较差，收缩力较弱，限制了心率减慢时，增加每搏输出量的可能性，于是心排血量就取决于心率的快慢。新生儿心排血量约为180-240mlKgmin,按体重计算约为成人的2-3倍，以满足高代谢率的需要。新生儿及婴幼儿不能通过增强心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量小儿压力感受器反射不成熟，通过增快心率的代偿能力

10、有限，因此，小儿对挥发性麻醉药的心脏抑制作用很敏感小儿和婴幼儿迷走张力较高容易出现心动过缓。低血氧、迷走刺激(喉镜)和挥发性麻醉药是引起心动过缓的三个主要原因。心动过缓不好！三、肾功能生后仔取代胎盘成为维持机体内环境平衡的主要器官，其生理功能不成熟，表现为贮备功能差，调节代偿幅度小和反应速度慢三方面，虽能满足健康婴儿的需要，但紧急状态下较易发生不适现象。小儿肾功能一般要至1-1.5岁时始达成人水平。1 .肾血流量(RFB)RFB取决于动脉和肾血管阻力，成人约占C020-25%,新生儿4-6%,1周后8T0%新生儿血流在肾髓质和近髓质部分流量较大成人RFB有自动调节机制，新生儿是否存在尚有争论2

11、 .肾小球滤过率(GFR)新生儿GFR较成人明显低，用体表面积校正后只达成人30-50%,故过量的水分和溶质不能迅速地排出3 .肾小管重吸收和排泄功能：对钠重吸收较少，排钾、氯、氢和磷酸盐能力有限4 .浓缩和稀释功能：婴儿由于髓质血流相对较多，髓榨短，髓质结缔组织丰富，抗利尿激素分泌不成熟，故浓缩和稀释功能较差。5 .肾脏在维持酸碱平衡中的特点新生儿及婴儿尤其是低体重儿易发生酸中毒：肾脏不成熟，保留HCO3的能力差；肾脏产氨的能力差；尿中排磷酸盐量少。四、肝脏新生儿的肝脏功能未成熟，大多数代谢药物的酹系统虽然发育但未被诱导。随着婴儿的成长，肝脏血流增加，更多的药物能够输送至肝脏，酶系统发育并且

12、被诱导，代谢药物的能力逐步增强。新生儿的醐反应不足，导致黄疸。药物降解能力较差，使药物半衰期延长，所以新生儿的清除半衰期较长。早产儿的肝脏几乎没有什么糖储备，也不能处理蛋白。当食物中蛋白含量太高时，体重并不能增加，并且容易出现低血糖及酸中毒。新生儿的血浆蛋白水平较低，使血液中游离药物的浓度较高。五、胃肠系统出生时，胃PH呈碱性，出生后第即处于成人的正常生理水平。婴儿的吞咽协调能力直至4-5个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管反流发生率较高。六、体温调节热量散发主要通过传导、对流及皮肤呼吸道蒸发来实现，新生儿的体表面积相对较大，热量容易散发。在保温的环境中，热量丢失及能量消耗较少。维持这样的环境

13、，早产儿需34室温，新生儿32,成人28。出生不足3个月的婴儿在寒冷的环境中，不能通过寒颤反应来产生热量，而依赖于非寒颤产热，主要通过增加颈、上胸部及血管周围的棕色脂肪代谢而产生热量，这种代谢由交感神经系统控制。全身麻醉可能影响棕色脂肪代谢，导致术中体温降低。体温降低可能抑制呼吸，减少心输出量，延长药物代谢，增加术后通气不足，返流及误吸的危险。所以手术时需采取相应措施维持体温，如电热毯或加温输液，必要时可对吸入气体加温加温。七、中枢神经系统虽然新生儿的神经元在出生时已发育，但髓鞘不完整，且体内大多数脂肪位于中枢神经系统，故脂溶性麻醉药容易到达中枢神经系统。新生儿的血脑屏障通透性强，使用阿片类药

14、物时应谨慎，并注意减量。胆红素也容易进入血脑屏障，导致脑损伤。由于代谢率高，中枢系统相对未成熟，使小儿的吸入麻醉药最低有效肺泡浓度（MAe）增加。第二节小儿麻醉的药理学特点：1 .新生儿体液总含量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度2 .新生儿和婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用再分布至脂肪（硫喷妥钠）或肌肉（芬太尼）的药物，其作用时间延长3 .药物在肝脏的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酹系统的代谢能力，随年龄增大，半衰期渐缩短第三节麻醉前准备一、术前访视手术前应进行访视，对患儿及家属进行详细的解释，以减少患儿的心理恐惧。了解患儿的病史及进行有关的体格检查，病史包括患儿变态反应史、有无先天性畸形、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史、特殊用药史及手术麻醉史。体格检查注意牙齿有无松动、扁桃体有无肿大、心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等症状。上呼吸道感染是常见病，有上呼吸道感染时，应根据手术紧急程度来决定是否手术，若体