妇科前列腺素治疗.docx

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1、妇科前列腺素治疗前列腺素最初认为由前列腺产生，故名。20世纪30年代初期有人观察到人的精液对子宫有收缩作用，但未被重视。到20世纪50年代才重新引起广泛注意。前列腺素广泛存在于哺乳动物体内。几十年来人们就其化学结构、生化、代谢、功能进行了广泛深入研究，并研制开发了一系列前列腺素(PGs)的类似物，这些药物在妇产科领域中有广泛的应用价值。一、前列腺素的化学结构及种类(一)天然前列腺素天然前列腺素的基本结构是长链的脂肪酸，有20个碳原子和一个含5个碳原子的碳环，按其结构的不同将前列腺素分为A、B、C、D、E、F、G、H和I等9类。根据碳链上双键的数目不同，分别在各类符号的右下角以数字代表，如PGE

2、,、PGE2o又如PGF,有两种同分异构体，按第9位碳原子上羟基的位置而分别定为和8。天然前列腺素只存在Q构型。与女性生殖生理和生殖内分泌功能相关的PGS有以下几种。1 .PGE2和PGF2是两种对女性生殖生理极为重要的PGso可在卵泡、子宫等组织合成，对子宫平滑肌均呈强烈收缩作用；可是对输卵管PGE2呈舒张作用，PGF2o则起收缩作用。2 .前列环素（PGI2）主要在卵泡、黄体、子宫、小动脉血管壁等处组织合成，具有血管舒张、抗血小板凝聚、抗血栓形成等功能。3 .血栓烷（TXA2）系花生四烯酸在环氧化酶作用下生成。血小板对之有较强生成活性，是一种导致微血管收缩、强力促进血小板凝聚、血栓形成物质

3、，半衰期极短，很快失活,转化为TXB2。正常情况下与PGI2共同调节机体微循环和血液流变动力学功能，处于相对平衡状态。（二）合成前列腺素现已合成天然前列腺素的多种类似物，能抑制天然前列腺素的一种生物活性而保留或加强其另一种活性，使之更符合临床需要。妇产科临床最常用的有下列4种。1.卡前列甲酯（15一甲基PGF2o甲酯）阴道栓剂每粒Imgo阴道给药有明显的子宫收缩作用及扩宫颈作用。需经13h生效，作用维持810h。4 .硫前列酮为PGE2类似物,肌内注射制剂（每支O.25mg、O.5mg）o肌注吸收迅速，2030min血浓度达峰值。软化和扩张宫颈管的作用优于卡前列甲酯；有较强子宫收缩作用，作用时

4、间亦较长。5 .吉美前列素为PGE1衍生物，阴道栓剂（每粒Img）,阴道给药后Ih血浓度达峰值，有强烈收缩子宫平滑肌，且有软化和扩张宫颈管的作用，效力大于PGF2。6 .米索前列醇为PGE1类似物，口服片剂，每片200g,口服l2h可达最大效应。其作用较吉美前列素及硫前列酮弱，单独应用不能诱发有效宫缩，与米非司酮合用，抗早孕有良好效果，不良反应较卡前列甲酯、硫前列酮小，使用方便为其最大优点。二、前列腺素药物对女性生殖器官的药理作用（一）对子宫肌层的作用PGE2、PGF2均可引起非孕子宫肌层的强烈收缩。妊娠子宫则随妊娠月份逐渐增加对PGS的敏感性；中孕子宫以增加肌层张力为主，晚孕则增加子宫平滑肌

5、的收缩活性及增加宫缩的频度和强度。分娩活动的始发就是由雌激素、PGs及缩宫素三者相互协调与增强所致。（二）对子宫内膜的作用子宫内膜螺旋小动脉受PGs（包括PGE2、PGF2、TXA2、PG12）的调节，PGS的升高可导致子宫内膜的剥脱和出血。（三）促进子宫颈的成熟宫颈局部的PGS通过激活胶原溶解酶，使宫颈胶原纤维松散、毛细血管增多、扩张、充血，宫颈结缔组织软化。PGS栓剂阴道给药后即可提高宫颈局部PGS的浓度，并通过阴道黏膜的吸收，还能引起子宫收缩。子宫颈在软化的基础上,通过子宫肌层的牵拉而致宫颈退缩消失、宫口开大，直至临产开始。三、临床应用(一)抗早孕单纯PGS不能诱发强烈宫缩，疗效不满意，

6、必须配伍米非司酮，合并用药后可显著提高早孕子宫对于外源性PGs的敏感性。1.用药方法服用米非司酮需在服药前后各禁食Ih,有顿服及分次服药方法。(1)顿服法：第Id空腹顿服米非司酮200mg,服药后3648h,即第3d上午赴医院阴道放药。(2)分次服药法：口服米非司酮25mg,2次d,连服3do于第4d上午灌洗阴道并擦干后给卡前列甲酯栓Img置于阴道后穹窿，卧床休息lh；或空腹Ih后口服米索前列醇400-600go亦有建议：第Iel服米非司酮50mg,812h后再服25mg,第2d早晚各服米非司酮25mg,第3d清晨服25mg,Ih后加用PGs。米非司酮分次服药法的总量均为150mgo上述治疗后

7、均需留院观察46h,观察绒毛排出情况。凡未见绒毛排出者应嘱咐患者出现阴道流血即应来院检查。最晚在服药第8d到医院做B超检查，B超证实为继续妊娠,即予以进行人工流产术。对用药后第15d阴道流血不止者宜抽血做HCG检测及B超检查，如证明宫腔内有绒毛残留，应做刮宫术，刮出组织做病理检查。2 .禁忌证凡具有心血管、神经、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖道等系统慢性疾病者；伴有与畜体激素有关的肿瘤，如子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌等；带器妊娠或在此次孕期前1个月服用畜体激素避孕者；吸烟每天超过10支者；妊娠剧吐或有妊娠期瘙痒症者均不宜采用本法。3 .不良反应常见不良反应有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻及宫缩痛，多

8、在使用前列腺素后的24h内。4 .缺点有5%10%不完全流产需行清宫术。部分患者药物流产后子宫出血较多，或持续少量流血的时间较长。后者可能由于米非司酮的药物作用导致子宫蜕膜层血供欠佳，使蜕膜不能在短期内较快地剥脱再生所致。因此本法导致的流产后出血时间长及具有潜在大出血危险的问题尚有待解决。有报道在服药的第1、2d加服活血化瘀的中药各1剂，结果表明：宫腔蜕膜残留、出血量及出血持续天数显著改善，提示中药能活血祛瘀，促进绒毛膜和蜕膜的完整排出。（二）终止中期妊娠、N38周的足月妊娠引产或促进宫颈成熟1.用药方法清晨空腹米非司酮20OnIg顿服，24h后空腹米索前列醇400g,以后每隔3h服用米索前列

9、醇200g,直至胎儿娩出。，38孕周有终止妊娠指征而宫颈评分W5分，用药旨在促进宫颈成熟者。有单用小剂量卡前列甲酯阴道栓剂的报道,用量为IoOUg24h,连用23d,总量W300g2 .疗效引产成功率90%,平均引产时间3727.lh。与利凡诺中晚期引产效果相比，引产效果两者相似，但具有引产时间短、服药方便、安全等优点。小剂量卡前列甲酯促宫颈成熟的成功率达96.4%,单次给药就有82.1%的成功率。宫颈评分均值上升至7.44(611)分。有60.7%(17/28)用药后出现不同程度宫缩，且有21.4%临产后自然分娩，39.3%有轻微宫缩，数小时后消失。3 .对米非司酮引产活胎的评价由于米非司酮

10、可穿越胎盘进入胎儿体内，近年通过大样本的深入研究，初步发现米非司酮对胎儿的肝功能、激素受体表达、细胞信号及端粒酶活性有一定的功能性影响，因此晚孕引产活胎使用米非司酮还应慎重。(三)过期流产的治疗胚胎停止发育后2个月以上尚未排出，由于胎盘机化与子宫壁粘连紧密，不易分离，且稽留宫腔时间越长引起凝血障碍的可能性越大，处理颇为棘手。应用米非司酮配伍米索前列醇可获得良好效果。用法:米非司酮75mgd(晨服50mg,12h后再服25mg),连服2d；第3d晨空腹服用米索前列醇600ug。据报道,87.5%(28/32)胚胎完全排出，除2例外，30例均在3d内结束妊娠，出血少；而与传统口服己烯雌酚预处理、静脉滴注缩宫素促进宫缩的处理方法比较有显著优越性。