妇科功能失调性子宫出血疾病的诊治.docx

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1、妇科功能失调性子宫出血疾病的诊治功能失调性子宫出血简称功血，是由于下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能失调而引起，临床妇科检查生殖器官无明显器质性病变，并除外妊娠并发症及全身出血性疾病。其临床表现主要为月经周期、经期及经量的改变，可发生于女性任何时期，但多数见于青春期及更年期。功能失调性子宫出血根据有无排卵分为两大类，即无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性功能失调性子宫出血。前者好发于青春期及更年期，后者多发生于育龄期。排卵性功能失调性子宫出血又分为四型，即排卵性月经过多、黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落和排卵期出血。一、无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血最为常见，占功能失调性子宫出血的

2、85%90%o【病因】无排卵性功血的病因是卵巢不排卵。正常排卵需要下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能正常，其中任何一个环节功能失调或器质性病变均可出现排卵障碍而不排卵。常见因素有以下几种。1.精神因素精神创伤或过度紧张、环境及气候骤变、过度疲劳等均可通过大脑皮质的神经介质干扰下丘脑一腺垂体一卵巢轴间的相互调节机制，引起卵巢功能紊乱，造成不排卵。此因素占55%左右。2 .营养不良精神性厌食及心理因素使体重急剧下降，导致促性腺激素释放激素分泌异常，造成下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能异常，而发生不排卵。3 .其他某些药物，如利血平、左旋苯异丙胺；其他内分泌疾病，如单纯性肥胖、肾上腺疾患、甲状腺功能亢进及减退等，

3、均可通过影响促卵泡素、黄体生成素、雌激素的代谢而导致不排卵。【发病机制】1 .青春期由于下丘脑和腺垂体的调节功能还未发育完善，与卵巢之间还未建立起稳定的周期性调节和正负反馈，此阶段腺垂体分泌的促卵泡素水平较低，无法形成黄体生成素高峰，在促卵泡素和黄体生成素的作用下，卵巢内虽有卵泡生长发育，但由于缺乏促卵泡素和黄体生成素的峰状分泌,而无法排卵，使卵泡闭锁。由于卵巢内生长卵泡及成熟卵泡只分泌雌激素，子宫内膜在雌激素的作用下呈增生期改变，因卵巢不排卵不能形成黄体，而无孕激素分泌，子宫内膜缺乏孕激素的作用无法转变为分泌期，子宫内膜在雌激素的持续作用下可出现增生过长、腺囊型增生过长、腺瘤型增生过长，甚至

4、出现非典型增生过长等变化。由于缺乏间歇性孕激素对抗，增厚的子宫内膜血管增多、腺体增多，缺乏间质支架，内膜过度增生后，表面血供不足，组织变脆，部分破溃剥脱出血。由于此时体内仍有雌激素维持在阈值水平，剥脱处修复血止；而另一处又破溃出血，这样此起彼伏，便引起子宫内膜长期不规则出血及出血时间延长。如一批卵泡生长发育，分泌的雌激素水平较高，子宫内膜在高水平雌激素的维持下，可出现较长一段时间的闭经，此后一批卵泡闭锁，雌激素水平突然下降，又无孕激素参与，子宫内膜增厚不牢固，缺乏间质支架作用，又无紧密的螺旋小血管收缩，子宫内膜剥脱区便可出现多渠道开放性血管出血，即突破性出血。此外，又因为子宫内膜组织多次破溃，

5、可激活血液中的纤维蛋白溶酶，增加纤维蛋白裂解，无血块形成，不易止血，使出血进一步加重。2 .更年期由于更年期卵巢功能衰退，卵泡近于耗竭，卵巢对促性腺激素反应性降低。由于卵泡近于耗竭，分泌的雌激素水平下降，解除了对脑垂体的负反馈，垂体分泌的促性腺激素水平升高，主要以促卵泡素升高明显，黄体生成素仍在正常范围。尽管促性腺激素水平增高，但仍不能形成排卵前高峰，卵巢不能排卵。促卵泡素及黄体生成素协同作用，使衰退的卵巢仍有部分卵泡生长发育，分泌一定量的雌激素,又因为卵巢不排卵，无黄体形成，缺乏孕激素，使子宫内膜仅有增生期改变而无分泌期变化，因此就发生了更年期无排卵性功血，其发病机制同青春期无排卵性功血。【

6、病理】卵巢中可见发育不同阶段的卵泡，但无排卵现象及黄体。在雌激素的作用下子宫内膜可呈现不同程度的增生期改变。1.增生期子宫内膜较常见，此时子宫内膜与正常月经周期的内膜相同，腺上皮、腺体、间质及间质血管均呈现不同程度的增生改变。3 .子宫内膜腺囊型增生过长子宫内膜增厚，可为局部或全部增厚，有时呈息肉状增生，内膜腺体明显增生，腺腔扩大，大小不等似瑞士干酪样结构，又有瑞士干酪样增生过长之称。腺上皮呈高柱状，排列呈复层或假复层间质水肿，螺旋血管发育不良，表现微血管及小静脉多，伴有扩张、淤血及血栓阻塞现象，内膜局部可有坏死、出血及白细胞浸润。3,子宫内膜腺瘤型增生过长（腺型增生过长）内膜腺体高度增生，腺

7、体数目增多，出现许多大小、形态相似的小腺体，有的腺体呈背靠背现象，即两个腺体间仅有少量结缔组织相隔。腺上皮呈复层或假复层排列，有的呈乳头状突向腺腔，腺上皮细胞核大深染，位于中央，有的可见核分裂现象，但胞浆界限分明，无不典型增生改变。如此型增生程度更严重，腺上皮将会出现异型性改变，将是内膜癌的前期病变。4 .萎缩型子宫内膜内膜菲薄，腺体少而小，腺上皮呈立方形或低柱状，腺腔狭小，间质少而致密，血管少，胶原纤维相对较多。【临床表现】1 .症状无排卵性功能失调性子宫出血主要症状为不规则子宫出血。其特点是月经周期紊乱，经期长短不一，从1IOd不等，甚至可达1个月之久；经量多少不等，可从淋漓不断出血至大出

8、血，有时也可表现为短期停经，然后发生大出血；有时一开始表现为不规则出血，也有时周期尚准而出现经期延长，经量增多。一般出血期不伴有腹痛，出血量多者也可出现一系列贫血症状。2,体征出血多者可出现贫血貌，面色、口唇及睑结膜苍白，甚至血压下降；妇科检查一般无明显异常，出血时可出现宫颈充血、软，宫口松，子宫略大、软，偶可触及略大的一侧或双侧卵巢。【诊断】根据病史、全面查体及辅助检查即可作出诊断。1.病史询问时一定要仔细认真，注意以下几点。(1)先询问一般病史及有关诱发因素，着重询问年龄、月经史、婚育史及生产史，采取何种避孕措施；还应注意询问有无高度紧张、恐惧及精神创伤、环境变迁及过度劳累等;了解既往健康

9、状况，有无慢性肝病、血液病、高血压等病史。(2)仔细询问月经失调的症状特点，月经周期有无规律及其长短，经期持续的时间及经量多少，出血前有无停经或反复出血，出血的性质、色、有无血块及烂肉样组织物排出。(3)注意询问与月经有关的伴随症状，如经前期有无情绪波动、乳房疼痛、经期是否伴有腹痛等。2 .体格检查(1)全身检查：注意精神及营养状态，血压，有无贫血貌，肝脾情况，除外肝病、血液病等其他慢性疾病引起的出血，还应注意检查乳房发育情况。(2)盆腔检查：查清子宫、附件情况，除外器质性病变。一般已婚妇女非阴道出血期均应常规行阴道窥器及阴道腹部双合诊检查，如为出血期且出血时间较长或为不规则出血者，应消毒外阴

10、后行上述检查，以了解出血的原因。检查时注意观察外阴、阴道、宫颈部位有无赘生物、溃疡、糜烂等出血性疾病，同时还应除外肛门、直肠等部位的出血性疾患，以免误认为是阴道出血。检查时应查清子宫的大小、位置、质地、活动度、有无压痛，双侧附件有无肿物。如为未婚女性，应行直肠腹部诊，以除外生殖器官的器质性病变。3 .辅助检查(1)基础体温测定：此法是利用孕激素对体温中枢的致热作用使体温升高，将每天较长时间(68h)睡眠，醒后尚未进行任何活动之前测得的体温绘成曲线，根据所绘图型判断有无排卵，这是测定有无排卵的简易方法，若基础体温呈单相型则提示无排卵。(2)子宫颈黏液检查：子宫颈黏液受体内雌孕激素影响而发生周期性

11、变化，雌激素可使子宫颈黏液增多、质变稀、拉丝度增加，干燥后呈羊齿状结晶，孕激素则使其量减少、质黏稠，拉丝度缩短，干燥后结晶呈椭圆体。根据此特点可以了解卵巢有无排卵。若月经前期取宫颈黏液检查呈羊齿状结晶，提示无排卵。(3)阴道脱落细胞检查：阴道脱落细胞检查可间接反映体内雌激素水平，在雌激素影响下，阴道细胞逐渐成熟,由底层向表层转化，其成熟度与体内雌激素水平成正比，无排卵性功血者连续多次涂片表现中至高度雌激素影响。(4)激素测定：测定血清中雌孕激素的含量可直接反映卵巢功能。(5)诊断性刮宫：刮取子宫内膜送病理检查，可以了解子宫内膜对卵巢激素的反应，判断卵巢功能，还可以排除子宫内膜病变，同时还能达到

12、止血的目的。刮宫时需注意宫腔大小、形态、宫腔是否平滑、有无粘连，还应做到全面、彻底、遍及整个宫腔。刮宫日期的选择非常重要，为了确定有无排卵或了解黄体功能，应于月经前12d或来潮6h内刮取；若怀疑子宫内膜不规则脱落，应于月经第5d刮取；如不规则出血者应随时刮取。子宫内膜仅有增生期改变而无分泌现象时提示无排卵。【鉴别诊断】功能失调性子宫出血必须除外生殖器官局部或全身性疾患引起的出血，应注意与下列情况相鉴别。1.全身性疾病如血液病、甲状腺功能亢进及减退、慢性肝病等。2 .与妊娠有关的疾病如流产、异位妊娠、滋养叶细胞疾病、胎盘残留等。3 .生殖道炎症及肿瘤如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、子宫颈癌、子宫内

13、膜癌、子宫肌瘤、具有内分泌功能的卵巢肿瘤等。【治疗】青春期以止血、调整月经周期、促使卵巢功能恢复和排卵为目的；更年期以制止出血、减少经量为主。1 .止血(I)刮宫术：已婚者应为首选。此法止血迅速，是一种有效的止血方法，刮取的子宫内膜送病理检查还有助于诊断。(2)雌激素止血：大量雌激素可使子宫内膜迅速修复，而达到止血目的。常用己烯雌酚12mg,每68hl次，一般用药3d内血止，血止或出血量明显减少后递减，每3d减量1次，每次减量不超过原用量的1/3,直至维持量每日Img,至血止后2022d停药。如服药后胃肠道副反应较重不能耐受时，可采用苯甲酸雌二醇肌注，23mg,每68hl次，逐渐减量至口服。一

14、般用雌激素止血者后半期需加用孕激素,可口服甲羟孕酮（安宫黄体酮）8IOmg,每日1次，共7IOd或黄体酮1020mg,肌注，每日1次，连用35d。使子宫内膜转变成分泌期，减少撤药性子宫出血量。（3）孕激素止血：利用孕激素使增殖期子宫内膜转变为分泌期，停药后出现撤药性出血的作用。这种方法可使子宫内膜彻底脱落，故又称“药物性刮宫“，此法适用于体内有一定雌激素水平者。常用的有：怏诺酮（妇康片），止血效果较好，57.5mg,每8hl次，血止后减量，即每3d减量1次，每次减量不超过原用量的1/3,直至维持量每日2.5mg,用至血止后20d停药；甲地孕酮（妇宁片），8mg,每68h口服1次，血止后递减至维

15、持量4mg,连服20d后停药；黄体酮1020mg,肌注，每日1次，连用35d,适用于少量淋漓不断出血者，如短期内有大出血史者禁用。使用孕激素止血有发生突破性出血之可能，为预防此情况的发生，可加用少量雌激素，如己烯雌酚0.Img,或焕雌醇0.05mg,每日1次。（4）雄激素止血：雄激素具有对抗雌激素、增加血管及子宫肌张力、改善盆腔充血及减少子宫出血等作用，一般与孕激素合用，尤其适用于更年期功血。常用丙酸睾酮2550mg,肌注，每日1次，3d后改为甲睾酮口服，5mg,每日2次，每月总量不超过300mgo(5)其他止血药物：可选用维生素K,、酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨已酸及肾上腺色腺，减少子宫出血量，但

16、这些药物不能控制子宫内膜的剥脱过程，也不能促使子宫内膜再生,因此，不能完全赖以止血，仅作为辅助用药。2 .调整周期使用性激素人为地控制流血的周期及减少出血量是治疗月经失调的一项过渡措施。其目的在于：使患者本身的下丘脑一腺垂体一卵巢轴暂时抑制一段时期，停药后可能出现反跳，恢复正常月经的内分泌调节；性激素直接作用于生殖器官，使子宫内膜发生周期性变化，按期剥脱，并且出血量也不致太多。常用方法有以下几种。(1)雌、孕激素序贯法：己烯雌酚Ing,每晚1次，于月经第6d开始，连服20d,于用药的第IId开始加用黄体酮IOmg,肌注，每日1次，共IOd,即两药同时用完，停药后37d出现撤药性出血。连用3个周期。(2)雌、孕激素合并法：己烯雌酚0.5mg、甲羟孕酮(安宫黄体酮)4mg,每晚1次，于月经第6d开始，连服20d。停药后出现撤药性