妇科外阴肿瘤及阴道肿瘤疾病的诊治.docx
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1、妇科外阴肿瘤及阴道肿瘤疾病的诊治一、外阴恶性肿瘤外阴原发性恶性肿瘤约占女性生殖道恶性肿瘤的3%5%,多发于绝经后妇女,但亦有40%发生在40岁以下妇女。来自外阴皮肤的癌(鳞状细胞癌、基底细胞癌、汗腺癌、派杰病)。特殊腺癌(前庭大腺癌、尿道旁腺癌)、黑色素瘤、肉瘤等,其中以鳞状细胞癌最常见,占外阴恶性肿瘤80%以上,恶性程度以恶性黑色素瘤、肉瘤较高,腺癌和鳞癌次之,基底细胞癌恶性程度最低。【病因】确切病因至今尚未弄清,可能与下列因素有关。1:性传播疾病(STD)如尖锐湿疣,单纯疱疹病毒II型(HSV-II)感染,淋菌、梅毒螺旋体,滴虫感染,与外阴表皮内瘤样病变并存率可达到62%o2 .病毒感染流
2、行病学研究显示HSV-II,HPV可引起下生殖道多处感染,HPV在外阴表皮内瘤变组织中检出率可达60%85%,HPV16.18型感染导致外阴癌前病变,易进展为浸润癌。3 .外阴慢性疾病外阴营养不良为外阴癌的癌前病变,可有5%10%伴有细胞不典型增生,约2%可发展成癌。4 .外阴表皮内瘤样病变(VIN)部分未经治疗的VIN可能进展为鳞状细胞浸润癌,由VIN进展到浸润癌是一个缓慢的过程,潜伏期可能为1020年。5 .免疫缺陷机体免疫功能低下或受损状态易发病;如在肾移植,红斑狼疮,淋巴增生性疾病的妇女发病率明显上升。6 .其他研究显示与吸烟有一定关系。在外阴VlN中,吸烟者较不吸者发病率高(63%与
3、27%),发病年龄较轻(3951岁)。【病理】1 .浸润前病变(I)外阴营养不良。(2)外阴派杰病。(3)外阴鲍文病。(4)鳞形细胞表皮内肿瘤(VIN)o2 .浸润癌(1)外阴鳞状细胞癌:约占外阴恶性肿瘤85%90%o发生部位以大阴唇常见,少数发生于会阴,呈斑块状,质硬结节或浅表溃疡呈火山口样,或呈乳头菜花状向外生长,镜下分为五型:即角化型、非角化型、基底细胞样型、疣状型和湿疣型。(2)腺癌:约占外阴恶性肿瘤的1%2%,腺癌多为分叶状,小叶间为纤维结缔组织,镜下见腺上皮呈复层,核异型性明显。(3)黑色素瘤:占外阴恶性肿瘤2%3%,外形呈斑块状,结节状或息肉状隆起,呈蓝黑,深棕或无色素,镜下分为
4、4型:表浅扩散型、斑状黑色素瘤、结节型和鳞状黏膜黑色素瘤。【辅助检查】1 .细胞学检查在癌前病变中阳性率较低,为57%,在癌中可达77%o2 .活体组织检查用1%甲苯胺蓝染色病灶,若为病变区则用醋酸后不退色,在阳性区活检可提高早期癌确诊率。3 .阴道镜检查对外阴VIN诊断有价值,局部涂3%-5%醋酸,IVN区可出现典型的醋酸泛白反应,在该区活检,可提高活检阳性率。4 .影像学检查B超、CT或MRI,对分化差的鳞癌、腺癌软肿瘤、部分黑色素瘤,易发生盆腔淋巴结转移部位进行检测,为制定合理的治疗方案提供依据。【诊断】1 .病史有外阴营养不良史或免疫性缺陷及性传播疾病史。2 .症状主要表现约60%为外
5、阴瘙痒,外阴色素减退,但也有20%45%无任何症状。3 .体征外阴病变部位呈白色斑块,约占65%及外阴久治不愈溃疡,绝经前病灶可呈多中心性,绝经后病灶多呈单发性。【治疗】原则上外阴浸润前病变可采用非手术治疗,如随访观察、激光、冷冻、氟尿啥噫等,亦可单纯外阴切除,由于外阴不同部位的肿瘤淋巴回流特殊性,浸润前癌的非手术治疗应慎重。浸润癌则强调以手术治疗为主,对不能手术切除的晚期肿瘤可采用综合治疗,或化疗后姑息性肿瘤切除,以改善预后。1.手术治疗(1)手术方式与范围单纯外阴切除:包括部分阴阜、双侧大小阴唇至会阴后联合,切缘为达大阴唇皱壁外缘。外阴根治切除:上界自阴阜,下界至会阴后联合,两侧大阴唇皱壁
6、,内切口包括切除ICm的阴道壁。两侧达内收肌筋膜,基底达耻骨筋膜,皮下脂肪厚度不超过O.8cm,切缘距肿瘤3cmo局部外阴根治切除:切除范围包括癌灶周边3cm宽正常皮肤和皮下脂肪组织,内周边至少切除ICm以上宽度的正常组织原则上不伤及尿道或肛门。若癌瘤紧邻尿道或肛门则应选择更大范围的手术。部分外阴根治切除可以是单侧外阴切除,前半部外阴切除或后半部外阴切除,以部分外阴根治切除代替全外阴根治切除,必须保证局部癌彻底切除,不能因为缩小手术范围而残留癌灶,影响治疗效果。腹股沟淋巴结清除:自骼前上棘内3cm,经腹股沟韧带中点,股动脉搏动点,至股三角顶部作弧形切口,皮下脂肪厚度不超过0.5cm。外侧界为骼
7、前上棘,内侧界为耻骨结节。解剖分离股动、静脉,切除Colquets淋巴结,结扎切除大隐静脉。部分尿道切除:外阴广泛切除标本从耻骨联合,耻骨弓向下脱开,处理阴蒂脚,尿道脱开耻骨弓的解剖位置,即是尿道被游离2cmo测定尿道长度后,金属导尿管支撑,该部位切除尿道。全尿道切除、膀胱肌瓣尿道成形术。全尿道切除腹壁代尿道术:适用于部分尿道切除中膀胱内括约肌不能保留者。前盆腔脏器切除:外阴癌累及膀胱三角区者,需行全膀胱切除、回肠代膀胱术,同时行盆腔淋巴结清除术。1.uckhart一Mummery,s联合外阴根治术:I期行盆腹腔探查、乙结肠造痿、盆腔淋巴结消除术;II期为会阴直肠联合外阴根治术。上述全尿道切除
8、LuckhartMummery,s术式难度较大,不作为规范介绍,可根据各单位条件及技术水平选择进行或采取术前后放疗的综合措施,以缩小手术切除范围并保留相邻器官的功能。(2)手术治疗原则:外阴恶性肿瘤的手术治疗应依据肿瘤的部位、大小、浸润深度、所累及的脏器,采取相应的手术方式。外阴原位癌、Bowen,s病、Paget,s病等早期癌可采用单纯外阴切除,局部外阴根治切除或外阴根治切除。浸润性外阴癌则以外阴根治切除和双侧腹股沟淋巴结节切除为常规治疗方案。总之,不论采用哪种治疗方法均应根据个体情况区别对待适应证掌握切除范围以达到根治为目的。需要注意的是,当外阴根治切除术时,其切缘必须距肿瘤3cm,同时做
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