妇科子宫颈癌疾病的诊治.docx
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1、妇科子宫颈癌疾病的诊治子宫颈癌为最常见的妇科恶性肿瘤之一,宫颈癌的发病年龄以4060岁为多见。宫颈癌在世界各地均有发生。发病率有明显的地区差异,世界上以美国和哥伦比亚发病率最高,以色列最低。我国宫颈癌高发区为内蒙古、山西、陕西、湖北、湖南,相连形成一个高发地带,且呈农村高于城市,山区高于平原,农业人口高于非农业人口的趋势。近40年来,国内外普遍应用阴道脱落细胞涂片检查,及时发现,及时治疗,宫颈癌发病率明显下降,死亡率也随之下降。我国加强了妇幼保健工作,在广泛定期进行防癌普查并积极进行宫颈炎治疗的地区,宫颈癌发病率及病死率明显减少。说明定期进行普查普治,对降低宫颈癌的发生和早期诊断、早期治疗,降
2、低宫颈癌的病死率是有效的。【病因】宫颈癌确切的病因,至今尚未明了,但国内外资料认为,其发病与下列因素有关。1 .性生活过早早婚、早年分娩、多产、密产发病率高。18岁以前有性生活者为性生活过早。早婚指20岁以前结婚者,其发病率高,约占宫颈癌患者50%o未婚及未产妇女宫颈癌发病率明显降低。2 .性生活紊乱多次结婚史,发病率高。第二次结婚者宫颈癌发病率为初婚者的4.5倍。3 .慢性宫颈炎长期刺激发病率高。宫颈炎患者发病率为正常人4.7倍。4 .细菌病毒感染可能是诱发宫颈癌的重要因素。近来发现性交感染的某些病毒,如:人类疱疹病毒II型(HSV11)、人类乳头状病毒(HPV)、人巨细胞病毒(CMV)可能
3、与宫颈癌发病有关。宫颈癌患者血清抗HPVII抗体,阳性率达80%100%,正常对照仅20%;宫颈癌组织中可检查出CMV的DNA片断。包皮垢中的胆固醇,经细菌作用后,也可形成致癌物质。犹太人出生8d后,行割礼,阴茎癌、宫颈癌较其他未行割礼者少,为后者的1/5。总之,宫颈癌可能是多个因素共同作用的结果,但确切原因有待进一步探讨。【组织发生和发展】1 .正常宫颈上皮的生理宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成,两者交接在宫颈外口,称为原始鳞一柱交接部或鳞一柱交界。但此交界受体内雌激素水平的波动影响,而向宫颈管口内外移动。如新生儿期,受母体高雌激素影响,宫颈柱状上皮外移到宫颈外口外,幼
4、儿期,来自母体雌激素消失,柱状上皮内移,退到宫颈外口内。青春期、生育期,特别是妊娠期,随体内雌激素升高,柱状上皮向外扩展,到宫颈外口外。绝经期,再次随雌激素的减少而退到宫颈管外口内。这种随雌激素水平变化而移位的鳞一柱状上皮交接部,称生理鳞一柱状交接部。原始鳞状上皮交接部与生理鳞一柱状上皮交接部间形成的区域,称移行带区。在移行带形成的过程中,其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮替代。这种移行带反复的外移和内移及鳞状上皮替代过程,在致癌物质刺激下,新生细胞可发生癌变。宫颈移行带区为宫颈细胞增生活跃区,为宫颈癌好发区。2 .宫颈癌的演变形成(1)宫颈癌的癌前病变:在移行带形成及修复的过程中,若伴有某些
5、致癌物质的刺激,移行带区增生的细胞,可发生不典型增生。宫颈不典型增生,指宫颈上皮细胞部分或大部分,不同程度被异型细胞所替代。异型细胞起于基底膜以上,向鳞状上皮表面延伸。镜下主要形态特点为底层细胞增生为多层,极性消失,核大深染,染色质分布不均等核异质改变,根据增生程度及累及上皮的范围,分为三级:轻度不典型增生(I级),病变局限于上皮的下1/3;中度不典型增生(II级),病变局限于上皮层的下2/3;重度不典型增生(In级),病变几乎累及全部上皮层,仅剩12层表面的正常鳞状上皮细胞。而宫颈原位癌则为表皮发生癌变,病变限于上皮内,基底膜完整,并无间质侵犯。显微镜下特点为:上皮全层极性消失,细胞显著异常
6、,核大、深染、染色质分布不均,有核分裂相,但病变限于上皮层内,基底膜未穿透,间质无浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺管开口进入移行带区的宫颈腺体,使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状上皮替代,但腺体基底膜保持完整。这种情况称宫颈原位癌累及腺体。由于不典型增生和原位癌均局限于宫颈上皮内,故临床将两者统称宫颈上皮内瘤样病变(CIN)o1967年RiChart提出这两种病变是宫颈浸润癌的癌前病变。(2)宫颈癌的发生与发展:在移行带区形成的过程中,其表面的柱状细胞逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有:鳞状上皮化生:当鳞柱交界位于阴道部时,于阴道内的柱状上皮受阴道内酸性影响,移行带下的未分化储备细胞增生,并逐渐转
7、化为鳞状上皮,此过程称鳞状上皮化生。化生的细胞一般均为大小一致、形圆而核大的未成熟的鳞状细胞,无明显表、中、底之分。化生的鳞状上皮既不同于鳞状上皮,也不同于不典型增生,因而不应混淆。鳞状上皮化:宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间,使柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈炎糜烂的愈合过程。愈合后的鳞状上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮完全相同。当某些外来致癌物质刺激下,因妊娠、宫颈撕裂、宫颈糜烂等使移行带反复变动,从而宫颈上皮化生过度活跃或鳞状细胞增生过度活跃,使未成熟细胞或增生的鳞状上皮细胞分化不良,排列紊乱,细胞核深染,核异型、核分裂相。这就是不典型增生即宫颈上皮内瘤样病变(CI
8、N)o当诱发上皮不典型增生的病因继续存在,则不典型增生可发展为原位癌,最后形成鳞状上皮浸润癌,但并非所有的不典型增生均发展为宫颈癌,其中轻、中度非典型增生尚可逆转为正常,有的可以不发展。据统计,如不治疗,仅15%的轻中度,75%的重度不典型增生可转变为浸润癌。【病理】宫颈癌可分为鳞状上皮癌、腺癌和鳞腺癌三类。鳞癌占95%以上,腺癌占5%以下,鳞腺癌不到1%。其中,鳞腺癌恶性程度最高,转移早,预后差。1 .巨检宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润,极早期宫颈浸润癌,肉眼观察无明显异常,仅类似宫颈糜烂,颗粒糜烂,易触血。随疾病发展及癌组织生长方向,病程阶段不同,分为以下4类。(1)外生型:最常见。癌组
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