医保信用等级分级、定点医疗机构、零售药店医保信用评价指标、评价报告、异议、修复申请书.docx

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1、附件：1、医保信用等级分级2、定点医疗机构医保信用评价指标3、定点零售药店医保信用评价指标4、定点医药机构医保信用评价报告5、定点医药机构医保信用评级告知书6、定点医药机构医保信用异议申请书7、定点医药机构医保信用修复申请书8、定点医药机构医保信用修复告知书附件一：医保信用等级分级信用等级分数参考区间A+级1050分以上A级950-1049分B级900949分C级850899分C-级720849分D级650719分附件二：定点医疗机构医保信用评价指标一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据协议履行基础管理1机构设置定性设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管

2、理工作。年度考核达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范条例三十九条2规章制度定性建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。年度考核每缺一项制度扣5分，最多扣20分。操作手册协议履行评价规范条例三十九条3宣传培训定性开展医疗保障政策、就医和结算流程等宣传，并提供相关咨询服务，并及时更新宣传内容；组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训；参加由医疗保障行政部门或经办机构、稽核机构组织的宣传和培训。年度考核每项达不到要求扣5分。操作手册协议履行评价规范条例十四条2号令十九条4信息系统定性建立专门的信息化管理机构，配备专职人

3、员，制定信息安全管理制度并有效执行，保障网络稳定畅通，严格执行信息保密制度；医院HIS系统与医疗保险信息系统有效对接，并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离；医院HIS系统与医保智能监控系统有效对接，并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统，并实现应用；按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据。年度考核每项达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范条例三十九条一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据5收费规定定性医疗服务项目价格严格按照协议条款执行；执行价格有关法律规定，在收费场所显著位置明码标价；市场调节价和自主定价项目应做好知情告知，不得

4、纳入医保支付。日常抽查年度考核每项达不到要求扣10分。协议履行评价规范条例三十九条6医保编码定性及时做好定点医疗机构、医师、护士等医保编码工作，及时入库，动态调整，国家赋码后同步更新；配合做好三目录、费用结算清单等国家统一编码落地实施工作。日常抽查年度考核每项达不到要求扣10分。操作手册协议履行评价规范7报送制度定性按照规定及时准确报送各类统计报表、年度工作总结等；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。年度考核未按规定报送的，每次扣5分，最多扣15分。协议履行评价规范条例三十九条8凭证管理定性按照规定保管财务账目、会计凭证、

5、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。日常抽查年度考核未按规定保管的，每项扣5分，最多扣40分。操作手册条例三十九条9变更备案定性机构名称、执业地址等发生变化时，及时向医疗保障部门提供相关材料备案，申请变更。日常抽查年度考核发生变更未按规定办理相关手续的，发现一次扣10分操作手册一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据门诊次均费用增长率1 .包括门诊统筹和门诊慢特病。2 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满费用控制10-.年度门诊次均费用=年度门诊费用总额/年度门诊总人次门

6、诊次均费用增长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用XlO0%线上考核分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。3.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。操作手册协议履行评价规范11门诊目录定量门诊目录外自费率二门诊全额自费项目总额/门诊费用总额X100%线上考核1.包括门诊统筹和门诊慢特病协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据外自费率2.最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构自费率情况，合理设置一个低位区间，每高于该区间

7、1个百分点扣2分，最多扣30分。12住院次均费用增长率cz.-At.年度住院次均费用二年度住院费用总额/年度住院总人次住院次均费用增长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用X100%线上考核1 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。2 .对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据分，过高的增长率参照第三区间评分。13住院率增

8、幅定一量住院率=年度出院人次数/年度门诊就医人次数Xlo0%住院率增幅二I本年度住院率-上年度住院率I线上考核L实际值中优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构住院率增幅分布情况，从低到高依次平均划分为三个区间，第一区间得满分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。（受政策影响较大的酌情扣分）O2.对于住院率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增幅参照第一区间评分，过高的增幅参照第三区间评分。协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据14住院目录外自费率定量住院目录外自费率二住院全额自费项目总额/住院费用总额X100%线上考

9、核最小值低优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构自费率情况，合理设置一个低位区间，每高于该区间1个百分点扣2分，最多扣30分。协议履行评价规范15医疗费用总额增长率cz.-At.医疗费用总额增长率=（本年度医疗费用总额-上年度医疗费用总额）/上年度医疗费用总额又100%排除合理因素（新增就医人次、医疗服务价格调整、重病患者比例高等）影响。线上考核1 .医疗费用总额由普通门（急）诊、门诊慢特病、住院费用组成。2 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况，从低到高依次平均划分为四个区间，第一区间得满分;第二区间扣10分；第三区间扣20分，第四区间扣30分。原则上，增长率第一区间最低值操作手册

10、协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据不应大于本地物价上涨指数。3.对于增长率分布离散程度较大的，划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分，过高的增长率参照第三区间评分。16费用分析制度定性根据要求建立院内医疗费用分析制度，合理科学设置各项指标，定期向医保经办机构说明医疗费用的管控情况。年度考核未按规定建立的扣5分，未定期向医保经办机构说明的扣5分，最多扣10分。协议履行评价规范行为规范17就医核验定性对就诊的参保人进行身份识别，查验参保人身份证、医保凭证等，确保人证一致；非经医保经办机构书面授权，不得以任何理由收集

11、、留存参保人员医疗保障有效凭证。日常考核未按规定执行而出现冒名就医的，每例扣5分；未按规定收集、留存参保人员医疗保障有效凭证的，每操作手册协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据例扣2分。本项最多扣20分。18资格认定定性做好门诊慢特病资格认定和信息备案工作，由专人负责，制定行之有效的门诊慢特病管理制度和工作程序。日常抽查年度考核未配备专人负责的扣5分，未按规定建立门诊慢特病管理制度和工作程序的扣15分。协议履行评价规范19知情同意定性因住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项R的，应书面告知参保人，严格执行全额自费项目知情同意签字制度；能够向参

12、保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。日常抽查年度考核除急诊、抢救等特殊情形外，自费项目未经参保患者签字同意的每例扣5分，未按规定提供费用清单的每例扣5分。本项最多扣20分。协议履行评价规范条例三十九条20处方流转定性严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药时，不得以任何理由拒绝，并及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。日常抽查年度考核未按规定执行的不得分，执行不好的视情况扣5分TO分。协议履行评价规范21异地就医定性按规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务，办理联网结算，与当地参保人一并纳入医保管理服务，执行就医地DRG、DIP支付结算标准，无正当理由不得拒绝为

13、异地参保人员即时结算费用。年度考核未按规定执行的，每例扣5分，最多扣20分。协议履行评价规范一级指标二级指标序号三级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准指标依据22目录维护定性新增药品、医用耗材（含自费项目）的，应按要求提交新增申请材料，经办机构反馈后，及时做好对应维护。日常抽查年度考核未按时提交审核备案或做出对应维护的，每次扣5分，最多扣10分。协议履行评价规范23结算要求定性按规定的程序和时限，通过日对账正确上传数据，及时向医保经办机构申报医疗费用；协助医保经办机构对参保人员所发生的有疑义的医疗费用进行复核，并按规定时间进行疑点反馈；优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。日常抽查年度考核未及时申报医疗费用的，每次扣5分；未协助医保经办机构稽核的，每次扣5分。本项最多扣20分。协议履行评价规范24付费方式定性按规定开展DRG、DIP付费方式改革；落实协议总额预算控制指标，结合本院实际制定费用控制办法，不能将指标简单分解到科室；推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度，将费用、患者负担水平等指标定期公开，为参保人就医选择提供参