医疗器械应急审批申请表.docx

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医疗器械应急审批申请表产品名称申请人名称申请人住所生产地址规格型号结构及组成主要工作原理或者作用机理适用范围或者预期用途联系人：联系电话：传真：联系地址：e-mail:手机:申请资料：1 .综述资料2 .相关说明3 .其他资料申请人（签章）法定代表人（签字）：申请日期：注：1.综述资料应当按照医疗器械注册申报资料要求综述资料或者体外1.诊断试剂注册申报资料要求综述资料编写；2.相关说明主要说明申请产品符合本程序第四条要求的具体情况。

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