某三甲医院感染管理制度汇编2023版.docx

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1、医院感染管理制度2023版YG-001:医院感染管理制度YG-002：医院感染管理委员会工作制度YG-003：医院感染预防与控制培训制度YG-004：医院感染监测制度YG-005：医院感染病例监测和报告制度YG-006：医务人员手部卫生管理制度YG-007：多重耐药菌医院感染监测与控制制度YG-008：多重耐药菌多部门管理制度YG-009：医院消毒与灭菌制度YG-010：皮肤粘膜消毒制度YG-011:医院环境清洁与消毒制度YG-012：医疗废物管理制度YG-013：医疗废物处置登记制度YG-014：医疗废物管理岗位责任制度YG-015：员工职业安全工作制度YG-016：分级防护管理制度YG-0

2、17:职业暴露防护、处理报告工作制度YG-018：HIV感染者有创操作职业防护工作制度YG-019:消毒药械管理制度YG-020：一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施YG-021：医院空气净化管理制度YG-022：空气洁净系统清洁消毒保养制度YG-023：医院感染制度落实情况检查反馈制度YG-024：传染病报告管理制度YG-025：传染病网络直报、漏报自查制度YG-026：传染病患者收治管理制度YG-027：治疗室、换药室医院感染管理制度YG-028：病房医院感染管理制度YG-029：手术室医院感染管理制度YG-030：消毒供应室医院感染管理制度YG-031:消毒供应室工作人员自身防护制度YG

3、-032：重症监护室相关医院感染管理制度YG-031-01.医院感染管理制度YG-032-02.多重耐药菌监测与防控制度YG-032-03.重点部位感染预防制度YG-033：新生儿病室医院感染管理制度YG-034：产房、沐浴室、母婴室医院感染管理制度YG-035：血透室医院感染管理消毒隔离制度YG-036：内镜室医院感染管理(监测)制度YG-037：导管(介入)室医院感染管理及消毒隔离制度.YG-038：口腔科诊察室医院感染管理制度YG-039：检验科及实验室医院感染管理制度YG-040：抽血室医院感染管理制度YG-041：输血科医院感染管理及消毒隔离制度YG-042：洗衣房医院感染管理制度Y

4、G-043：急诊科医院感染管理及消毒隔离制度YG-044：普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度YG-045：感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度.YG-046：传染病房医院感染管理及消毒隔离制度YG-047：重点部位医院感染预防制度YG-047-01.医院获得性肺炎(HAP)预防制度YG-047-02.导管相关血流感染(CR-BSI)预防制度YG-047-03.导尿相关尿路感染(UTI)预防制度YG-047-04.血液透析感染(CRRT)预防制度YG-047-05.皮肤软组织感染预防制度4444-域代码已更改4542域代码已更改4542，域代码已更改域代码已更改4744域代码已更改4946域

5、代码已更改514S域代码已更改域代码已更改域代码已更改52495350域代码已更改域代码已更改域代码已更改域代码已更改58&5域代码已更改域代码已更改5956域代码已更改6057域代码已更改域代码已更改域代码已更改6464-域代码已更改域代码已更改域代码已更改6764域代码已更改域代码已更改域代码已更改7067域代码已更改6259616966666370676663686YG-047-06.手术部位感染预防制度YG-OOl:医院感染管理制度生效日期：2008年9月1日修订日期：2023年5月27日一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的

6、有关规定。二、院感科每季度对医院感染监测情况、医院感染各项制度落实情况以通报形式向各科室反馈，至少每半年召开医院感染管理委员会会议，讨论在贯彻医院感染工作过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并做好记录。三、按医院感染管理规范要求配备工作人员，以满足工作需要。四、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。五、定期考核临床科室消毒隔离制度落实情况、无菌技术操作、医院感染管理指标的完成情况，并纳入医疗质量管理考核范围，每季度向医务人员与管理部门通报。六、建立医院感染控制的在职教

7、育制度，每年对医务人员进行医院感染相关知识教育与培训二次，对新进职工进行岗前培训与教育。七、医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，进一步加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。八、加强多重耐药菌感染监测、隔离、消毒管理，实行多部门协作机制。九、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预和通报。十、按照医

8、疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。YG-002:医院感染管理委员会工作制度生效日期：2008年9月1日修订日期：2023年5月27日一、在分管院领导的领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理规范等政策法规，制定全院控制医院感染暨传染病疫情报告管理制度，并组织实施。三、对全院医院感染和疫情管理的奖惩办法提出建议。四、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。五、会议制度：每半年召开一次委员会会议，研究、协调和解决有

9、关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况随时召开，制定有效控制措施；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。YG-003:医院感染预防与控制培训制度生效日期：2008年9月1日修订日期：2023年5月27日一、医院感染管理科工作人员必须每年分批参加省级以上举办的业务培训学习一次，时间应在3天及以上。二、结合新规定及新知识每年对本院医务人员及保洁人员培训医院感染相关知识2次；对新参加工作的医务人员在上岗前进行医院感染、传染病相关知识培训，至少8学时

10、。三、每年举办一次医院感染监控小组成员学习班，时间1天。四、各科室监控小组每年应组织本科室工作人员进行院感相关知识学习4次，形式可以多样，如利用晨会小讲课，内容可以多样，如消毒隔离基本知识、手卫生、多重耐药菌医院感染预防与控制、职业暴露防护、围手术期预防用药及医院感染有关制度、法规、规章、标准等。五、各临床科室应注意对卫生员以及患者及家属做好医院感染预防的宣传教育工作。YG-004:医院感染监测制度生效日期：2008年9月1日修订日期：2023年5月27日一、病例监测经管医生发现医院感染病例后，应于24小时内通过医院内网填报感染病例，如发现医院感染流行或暴发情形应及时报告科主任和护士长，同时电

11、话报告院感科；院感科人员坚持每周下科室进行前瞻性监测1-2次，每天通过内网查阅感染病例，多重耐药菌感染病例，及时发现医院感染病例，并督促医生及时报告并做培养和药敏；每季进行漏报调查监测1次。二、消毒效果监测（一）压力蒸汽灭菌监测1.工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。2 .化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3 .B-D试验：每台消毒锅每日一次。4 .生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（二）消毒物品监测每季对消毒

12、后物品（呼吸机管道、胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）进行生物学监测一次，不得检出致病微生物。有情况及时监测。（三）紫外线监测1 .日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2 .强度监测：每半年一次。（四）使用中消毒剂监测1 .浓度监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测（内镜浸泡液每天监测,并将监测试纸贴于消毒登记本上）。2 .生物监测：消毒剂每半年进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每季进行生物学监测，不得检出任何微生物。（五）空气、医务人员手监测根据卫生部“医疗机构消毒技术规范”要求，对手术室、重症监护室、产房、新生儿病、导管室、血液病室、烧伤病室等高危部门每季进

13、行空气、医务人员手监测一次，其它部门有情况时随时监测。（六）透析液监测每月对透析用水、透析液生物监测一次。对不符合要求的积极寻找原因，提出改进措施，直到达标。三、供应室的再生医疗器械监测：每季对供应室的再生医疗器械进行随机抽查一次，包括洗涤质量、包装质量、灭菌质量、存放质量等。四、一次性无菌医疗器械监测：每季对一次性无菌医疗器械抽查一次，包括许可证批件、包装、贮存等。五、污水、污物监测：（总务科执行）1.污水余氯每日2次监测。3 .每月进行粪大肠杆菌监测。4 .每月进行一次致病菌监测。YG-005:医院感染病例监测和报告制度生效日期：2008年9月1日修订日期：2023年5月27日一、经管医生

14、确诊医院感染病例后于24小时内通过内网填报医院感染病例报告卡。二、科室发生医院感染暴发或存在流行趋势时，科主任或护士长负责立即报告医院感染管理科、医务科，并协助医院感染管理科进行流行病学调查，做好各项相应的消毒隔离工作。坚决杜绝漏报、瞒报，如因瞒报、漏报、迟报造成医院感染暴发等严重后果者应追究相关法律责任。三、医院感染管理科工作人员每天通过内线网收集报告卡，并进行核对，无误后登记。四、医院感染管理科应深入临床，每周对医院感染进行前瞻性监测1-2次，及时了解各科室医院感染动态，发现问题及时提出整改措施，并督促组织落实；每季度进行漏报调查1次，并将信息以通报形式进行反馈各临床科室。YG-006:医

15、务人员手部卫生管理制度生效日期：2008年9月1日修订日期：2023年5月27日在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施,也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。医务人员应严格执行手卫生。一、各科室在医院集中培训的基础上，每年应组织本科室医务人员学习手卫生规范，掌握洗手，手卫生消毒方法，不断提高手卫生意识，提高手卫生依从率和正确率。二、医务人员在临床诊疗活动中应自觉严格遵守手卫生要求，根据执行不同目标操作，选择洗手、卫生手消毒、外科手消毒。三、病区洗手使用洗手液，其他部门如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。四、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洗、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。五、洗手池池面应光滑无