肝胆外科慢性胰腺炎疾病诊疗技术.docx

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1、肝胆外科慢性胰腺炎疾病诊疗技术慢性胰腺炎以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害，可导致胰腺实质纤维化、胰管扩张、胰管结石或钙化等不可逆性形态改变，并可引起顽固性疼痛和永久性内、外分泌功能损失。迄今，对其发病机制、病理生理和发病过程仍不十分清楚，各种治疗方法包括手术治疗也仅限于针对慢性胰腺炎的并发症及改善症状，是至今难治的疾病之一。一、病因长期酗酒是引起慢性胰腺炎的主要原因。在西方国家70%80%的病例与长期酗酒和营养不良有关。研究证明，在经常酗酒的人中，慢性胰腺炎的发病率比不酗酒的人高50倍。长期酗酒能使胰液分泌减少，蛋白质在胰液中的含量升高，重碳酸盐降低，以致胰液中的蛋白质沉淀于细小的胰管中引起堵

2、塞、慢性炎症和钙化。在我国胆石性因素占了相当的比例。4%的甲状旁腺功能亢进症并发慢性胰腺炎，可能与高钙血症有关，因此慢性胰腺炎患者必须检测血钙浓度，特别在胰腺有钙化时。慢性胰腺炎常与高脂血症，胰腺先天性异常，胰腺外伤或手术有关。另一种类型发生于严重营养不良的儿童中，患者有腹痛和胰腺钙化，很少并发糖尿病，但逐渐发生胰腺功能不全，补充营养后胰腺病变能完全复原。有些慢性胰腺炎属于常染色体显性遗传，在一个家庭内可发生2个或2个以上的患者，其临床和放射学表现与酒精性胰腺炎相似。二、病理近代观点（SinghSM,1990年）将慢性胰腺炎按其病理分为两类，即酒精性和梗阻性慢性胰腺炎。1.酒精性慢性胰腺炎这在

3、西方国家是一种常见类型。在早期可见胰腺小导管内有蛋白类物质沉积，后来碳酸钙加入,形成钙化。蛋白类物质堵塞小导管，使近端管腔扩张，周围实质有炎性浸润，最后腺泡组织消失，代之以纤维组织，胰腺出现萎缩和缩小。偶见导管的交替扩张和狭窄，呈串珠状表现。胰岛或可较长时间存在，但由于其周围纤维组织中的小静脉已栓塞，内分泌不能进入血液循环，故仍发生糖尿病。在疾病的后期，由于炎症反复发作纤维化使腺体实质变得坚硬，胰腺表面呈灰白色。在纤维化严重受累区域，胰腺小叶消失，切面呈白色，很少出血。主胰管分段或全程扩张，胰腺的超微结构提示腺泡细胞分泌亢进，成熟的酶原颗粒数减少，但前酶原数以及粗内质网、高尔基复合体、细胞核和

4、核仁均增大，线粒体变大，导管和中心腺泡细胞数也增多。2 .梗阻性慢性胰腺炎胰腺导管梗阻可因乏特壶腹纤维化、乳头炎症、主胰管狭窄、肿瘤压迫等因素所致。Uscanga发现纤维化组织由半衰期较短的胶原组成，故胰腺炎的梗阻性病变有时是可逆的，多数导管内无蛋白类物质堵塞。胰腺的外观同酒精性胰腺炎，但其镜检所见截然不同，病变弥散,无小叶解剖外貌，外分泌组织广泛受累，导管口径仍规则,无狭窄，大导管中度扩张而小导管仍正常大小，导管上皮完整，腔内空虚，很少有蛋白堵塞物或钙化。三、临床表现1.腹痛腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状，90%的病例诉腹痛，通常位于中上腹或左上腹并放射至背部。进餐后腹痛加剧。腹痛的部位与胰腺

5、病变的位置有关，胰头病变引起右上腹痛，胰体尾部病变时腹痛位于中上和左上腹部。背部放射痛提示炎症已扩展至腹膜后。腹痛常为持续性隐痛或剧痛,饮酒和饱餐可引起发作，每次发作持续数天。随着疾病的进展，发作的次数越来越频繁，持续的时间越来越久，腹痛的程度也越来越重，最终有10%20%患者腹痛也可消失，所谓“无痛性慢性胰腺炎”，但随之出现胰腺功能不全的症状，例如脂肪痢和体重减轻。3 .体重减轻体重丧失也是慢性胰腺炎的重要症状之一,约发生于75%的病例，主要由于畏食和惧怕进食引起腹痛所致，其次，严重的胰腺病变可引起胰酶分泌减少和吸收不良。4 .胰腺功能不全胰腺内外分泌功能丧失90%以上，必然会引起吸收不良。

6、脂肪痢是最常见的症状，粪便奇臭，量多且呈泡沫状，含大量脂肪颗粒。30%左右患者并发糖尿病。四、诊断和术前检查诊断主要根据病史、体格检查，辅以必要的实验室检查和诊断操作(图13-l)o绝大多数的慢性胰腺炎根据病史和体格检查就可做出诊断，为了进一步明确胰腺的结构改变，例如胰腺钙化、肿块，胰管扩张或狭窄，胰腺囊肿等，应进行必要的放射学和超声检查，常规拍腹部X线平片，30%50%可发现胰腺钙化。传统的低张十二指肠造影目前已被灰阶B超和CT所替代。灰阶B超和CT对于明确胰腺的病变程度极有帮助，特别是灰阶B超具有较高的敏感性和特异性而无放射性的危害,故深受医师和患者的欢迎。若有腹腔积液和胃肠胀气等干扰B超

7、的检查时可改行CT。逆行胰胆管造影(ERCP)可直接发现胰管的扩张和狭窄，并能获得组织作活检，对于鉴别恶性肿瘤特别有裨益，且对选择手术方式帮助很大，但此种检查属于损伤性，在慢性胰腺炎时可引起较多并发症。确定诊断后，术前检查的目的是进一步评价胰腺内、外分泌功能，了解胰腺结构改变的程度，包括胰腺大小、形态、胰管狭窄和扩张的部位，有无假性囊肿等，以便选择合适的手术方式。五、治疗治疗原则：控制症状，改善生活质量；去除病因和纠正存在的胰管梗阻因素，保护胰腺功能；预防和治疗并发症及寻找胰腺内、外分泌功能的替代治疗方法。1.手术适应证内容如下所述。(1)保守治疗难于控制的顽固腹痛者：CP引起疼痛的机制尚未完

8、全明了，主要的假说有黏稠的胰液和胰管结构的改变引起胰管内压力增高，支配胰腺的神经周围炎症以及胰腺炎性肿块内局部疼痛介质的释放等。有学者基于对CP自然病程的研究认为随着病程的进展，患者的胰腺会“燃尽”(burnout),大多数患者最终将不再腹痛，因此建议使用保守治疗，但最近通过对大样本的病例较长期的随访后，发现仅50%的患者腹痛可自然缓解，故应先以止痛药物治疗。按世界卫生组织推荐三阶梯治疗方案。其主要内容是：”按需服药和“按时服药、第一阶梯表示疼痛程度很轻，给非麻醉性镇痛药如：阿司匹林、口引味美辛、蔡普生、布洛芬和甲氯芬那酸(抗炎酸钠)等。第二阶梯表示中等程度疼痛，可以给非麻醉性镇痛药和弱作用的

9、麻醉性镇痛药如：可待因等。第三阶梯表示疼痛剧烈，所以要给强作用麻醉性镇痛药(如吗啡、哌替哽、美沙酮、氢化吗啡酮、羟二氢吗啡酮和二氢埃托啡等)和非麻醉性镇痛药。注意麻醉性镇痛药有成瘾性、药物依赖性和耐药性不能滥用。联合用药效果较好，如氯丙嗪+曲马多；吗啡+酚妥拉明等用BaXter管给药5mL/h。疼痛顽固不能控制且影响生活和工作者可考虑手术治疗。避免酗酒仍是关键。(2)胰腺邻近器官受累引起并发症者：大约10%30%的CP患者中胰头发生炎性肿块并累及邻近器官可能导致胆总管、十二指肠甚至横结肠的狭窄、阻塞，而门静脉、脾静脉受压则可引起狭窄、栓塞并导致门静脉高压症，并可继发食管胃底静脉曲张出血。(3)

10、胰腺假性囊肿：指应用内镜不能持久控制的伴有胰管病变的假性囊肿。(4)胰管结石，胰管狭窄伴胰管梗阻。(5)无法排除胰腺恶性疾病者：有时部分CP患者即使经过全面详尽的检查，仍无法排除胰腺癌的可能，须接受手术治疗。最近，欧洲与美国七个胰腺中心最初诊断为CP的2015例患者经2年以上的随访后，发现16.5%的患者最终确诊为胰腺癌，证实有部分病例继发于腺体的慢性炎症基础。因此，手术时应注意警惕胰腺癌的存在，术中快速冰冻切片和穿刺涂片对诊断有一定的帮助。2.手术方法的选择内容如下所述。(1)引流手术：适用于CP分类中的没有邻近器官并发症的大胰管性胰腺炎或胰石性胰腺炎和慢性阻塞性胰腺炎。单纯引流手术的方法主

11、要有PeUStOW术式(胰管纵行切开与空肠作侧侧型Roux-en-Y吻合）或DeVal术式（横断胰尾,使与空肠作端端型Roux-en-Y吻合）。只要病例选择得当，尤其是主胰管扩张明显者，我们的实践经验提示效果较好。（2）去神经治疗：内脏神经切除或神经节切除术对部分患者有效。凡无胰管扩张、囊肿及结石者，病变值于胰头部可行胰头丛切除术；病变位于胰体尾部可行左内脏神经及腹腔神经节切除。神经节切除可致内脏神经失调，且并发症多。单纯切除神经后2年复发率高。近年有人用胸腔镜行内脏神经切除术，钳夹和电凝T,较大内脏神经和To-n,较小内脏神经，并发症少。从理论上讲，去神经治疗有其理论依据，但远期效果不理想。

12、因此，目前此法应用较少。（3）胰十二指肠切除术：主要适用于胰头肿块及胰头多发性分支胰管结石和不能校正的Oddi括约肌狭窄等病例。手术方法主要为Whipple手术或PPPD手术。优点是能有效地控制腹痛症状，缓解率可达到80%90%,能够解决周围器官的并发症，并能发现和根治胰腺癌。其缺点是手术创伤大,术后并发症发生率较高（5%15%）,远期死亡率高（5年死亡率为20%40%）,其原因可能与重建的消化道破坏了正常的肠-胰轴引起胰岛素分泌水平的降低，从而导致糖尿病的发生或恶化以及胰腺外分泌功能的丧失有关。（4）保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）:是目前所提倡应用于治疗CP右胰头肿块或周围器官并发症

13、的一类手术方法。1972年保留胰周器官（胃、胆总管和十二指肠）的DPRHP术式开始应用于临床,Beger和Frey分别于1980年和1987年正式应用于治疗有胰头肿块或周围器官并发症的CPoBeger术式和Frey术式的相同点都是作胰头次全切除术（注意保留十二指肠降段的肠系膜血管）并保留胰周器官，不同点在于重建方式：前者在门静脉前方横断胰腺，并作胰体与空肠端端吻合，胰头残余部分与空肠侧侧吻合；后者不切断胰腺而作纵向切开胰管联合胰头残余部分与空肠的侧侧吻合。DPRHP治疗CP的5年腹痛缓解率达到85%95%,并能持久控制邻近器官的并发症。手术死亡率在L8%以下，远期死亡率仅3.6%。其最大的优点是保留了十二指肠，因为十二指肠不但是钙、铁等离子的吸收点，又是胃、胆及小肠正常运动和分泌的起搏点，就此保留了正常的生理性消化，术后80%左右患者的体重有所增加，70%患者能恢复正常工作。可惜很多患者的病理改变不适合上述手术指征，慢性胰腺炎的治疗仍然是一个棘手问题，以病因治疗为主，在随访过程中还要与癌变相鉴别。（5）全胰切除自体胰岛移植：对全胰腺广泛炎症改变和多发分支胰管结石的患者，不能通过局部切除或胰管切开等方式达到治疗目的者，可考虑全胰切除，自体胰岛移植，但此手术方法需慎重。