膀胱镜手术麻醉技术.docx

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1、膀胱镜手术麻醉技术(一)外科要点1.概述膀胱镜手术是最常见的泌尿外科手术方式。可以缩短手术时间，减少灌洗液过度吸收的风险，大多可以应用于门诊患者。膀胱肿瘤的临床特点如下。(1)无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿：间歇性、全程血尿，有时可伴有血块。出血量与血尿持续时间长短，与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系，但并不一定成正比。膀胱癌血尿与其他疾病所致的血尿相比有两个特点：无痛性，即在发生血尿时，患者无任何疼痛及其他不适症状，这与结石有血尿时多伴有肾、输尿管疼痛不同；间歇性，即血尿间歇出现，可自行停止或减轻，两次血尿可间隔数天或数月。(2)膀胱刺激症状：早期膀胱肿瘤较少出现尿路刺激症状。若

2、膀胱肿瘤同时伴有感染，或肿瘤发生在膀胱三角区时，则尿路刺激症状可以较早出现。(3)排尿困难：肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可造成尿流阻塞、排尿困难，甚或出现尿潴留。(4)上尿路阻塞症状：癌肿浸润输尿管口时，引起肾盂及输尿管扩张积水，甚至感染，引起不同程度的腰酸、腰痛、发热等症状。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾衰竭症状。(5)全身症状：恶心、食欲缺乏、发热、消瘦、贫血、恶病质、类白血病反应等。(6)转移灶症状：肿瘤浸润后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管口浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的

3、症状。常见的远处转移部位为肝、肺、骨等。2 .其他借助膀胱镜的手术技术(1)输尿管支架置入。(2)逆行肾盂照影。(3)肾结石激光碎石或取石手术。3 .通常的术前诊断膀胱肿瘤、血尿、反复的泌尿系统感染、肾结石与尿路梗阻。4.手术规程见表膀胱镜其他借助膀胱镜的手术技术体位截石位截石位切口无无特殊器械膀胱镜、导尿管、电刀膀胱镜、导尿管、电刀(备用)特殊注意事项当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等膀胱镜其他借助膀胱镜的手术技术手术时间1020min（不超过Ih

4、）3050min（不超过1.5h）估计失血量50ml50ml术后护理冲洗FOIey留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子冲洗Foley留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子病死率1%1%发病率术后出血：1%延长导尿时间：10%术后出血：1%延长导尿时间：10%疼痛评分1分1分（二）患病人群特征1.年龄范围可发生于任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加。2 .发病率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第9位，在男性排名第6位，女性排在第10位之后，在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第8位，女性排在第12位以后，发病率远低于西方国

5、家。我国部分城市肿瘤发病率报道显示膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌男性发病率为女性的34倍。而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性3 .病因学不同人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90%以上，而埃及则以鳞状细胞癌为主，约占膀胱癌的75%o膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)，膀胱癌还可能与遗传有关。4 .相关状态约有10%患者伴有慢性阻塞性肺疾病(C0PD)；10%伴有心脏病；10%伴

6、有高血压(HTN)；5%伴有糖尿病；1%2%伴有弥散性血管内凝血(DIC)o前列腺癌患者相应比例可能较低些。(三)麻醉要点1.术前准备泌尿外科患者大多是老年人，多存在一些术前的合并疾病，例如冠心病(CAD)、慢性心力衰竭(CHF).外周血管疾病(PVD),脑血管疾病、COPD和肾疾病。在进行麻醉之前，术前评估应当着重查看这些疾病的检查及治疗效果。(1)呼吸系统：COPD常见，有长期吸烟史或者有呼吸系统的疾病需行肺功能检查(Pulmonaryfunctiontests,PFTs)o中等运动量即有呼吸困难者，如VC80%,FEV160%或者MMEFV40%,或者如果动脉血气分析(ABG)和PFTS

7、明显异常，需推迟手术至呼吸系统功能有所改善。(2)心血管系统：高血压、冠心病(CAD)常见，需行检查心电图(ECG)及估运动耐量(爬楼梯)。(3)神经系统：常存在脑血管疾病、老年痴呆和其他神经系统疾病，要根据术前的神经系统状态来应对术中及术后的病情改变。(4)肾：评估肾功能，有无结石、感染、阻塞等合并症；检查血尿素氮(BUN)、肌酎、电解质；如果BUN升高、肌酎升高，应检查肌酎清除率(正常值是95140)(5)肌肉骨骼系统：高龄可能导致椎管内麻醉穿刺困难。(6)内分泌系统：患糖尿病概率的增加。(7)用药史：如服用药物(如洋地黄类、B受体阻滞药等)来预防心脏疾病的发作。5 .术中麻醉(1)麻醉方

8、法：区域麻醉或全身麻醉。麻醉方法的选择主要根据先前存在的疾病和患者状态。区域麻醉：椎管内麻醉。0.75%布比卡因1012mg溶于7.5%葡萄糖溶液(L6ml)或联合阻滞麻醉。全身麻醉：标准诱导，首选用喉罩通气；标准维持,肌松药可少量应用，但是在手术过程中应当避免肢体移动。(2)液体治疗：为冲走血液和残余组织从而提高能见度，必须持续冲洗，失血量很难估计。灌洗液需是非电解质液，必须是接近等渗液以防止血管内溶血。(3)监测：标准监测，必要时可做有创监测。(4)体位：在身体的着力点铺上垫子等；在截石位时，腓神经在腓骨头的侧面会受压，需注意调整位置。(5)并发症：膀胱穿孔。对于清醒的患者，膀胱穿孔可能会导致肩痛；全身麻醉患者不容易被发现，临床表现为血压升高、心率增快，有时候血压下降。(6)其他：术后疼痛不严重，术中体位的改变可能会引起低血压，在从截石位恢复至仰卧位的过程中要尽量避免对脊柱的压迫，动作要慢并且避免同时将两条腿一起放下。6 .术后恢复(1)并发症：膀胱穿孔、发热/细菌感染/脓毒症、低体温。(2)疼痛治疗：术后疼痛轻。吗啡l4mg,静脉注射，直到舒适为止。(3)辅助检查：HCT,电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片(CXR).ECGo