院感工作手册.docx

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1、医院感染管理工作手册科室:日期:年医院感染管理工作手册使用说明为了有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室的医院感染管理工作规范化，院感科根据医院感染管理办法、病区医院感染管理规范、中华人民共和国传染病防治法和医院评审细则制定医院感染管理工作手册。1 .手册内容主要包括：科室医院感染管理小组工作职责、年度科室感染管理工作计划和开展工作记录、院感管理质量自查考核记录、手卫生考核、各种院感记录、院感培训、会议记录、科室年度院感管理工作总结等。2 .手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。3 .手册应由科室院感管理小组感控医生、护士负责填写。妥善保

2、管，不得让无关人员随意翻阅。4 .院感科定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入绩效考核。对于存在问题，科室应在科室院感管理小组会议上有记录和分析，提出整改措施并落实。5 .如遇医院感染管理特殊情况须做好详细记录。6 .科室按照专业特点完成传染病、院感培训，须有课件和试卷备查。7 .科室每月自查医生、护土、实习生人员手卫生依从性。8 .按年度编制，每年一册，保存三年。医院感染管理组织架构r控制度、措施落实的监管、督导传染病及医院感染管理知识培训考核消毒隔离管理无菌技术管理手卫生管理医院污水排放及医疗废物管理职业防护管理及暴露监测医院感染发病率及现患率监测环境卫生学监测抗菌药物监测及多重

3、耐药监测手术部位监测及三管监测感风险评估医院感染管理委员会决策、组织、协调1卜医院感染管理科计划一监督一监测一培训一指导一检查科室医院感染管理小组计划一培训一执行一监督1卜检查、考核、总结、整改、复查持续改进注：实线为执行系统流程，虚线为反馈系统流程。医院感染报告处置流程院长医院感染暴发报告及处置流程启动调查处置预案立即汇报4分管领导汇报结果汇总资料，讨论各部门将调查处置情况汇总、反馈、分析、判断组织各部门开展调查处置工作立即汇报院管科医务科护理部微生物检验室药剂、总务、设备等部门院管科发现医院感桀暴发线索立即汇报开展现场流行病学调查开展消S工作轴专家会诊制定纺方案医疗消毒雌措施敏W持里Ag制

4、定扬里方案协助流行号群逊标本穗分离愉线敏试验辘W颤1HX-L-饷柚J鲫协调药品设备劄勺W懒姗用品磨统周临床各科医护人员微生物检验人员医院感染监测人员多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程实施单间或同种病原菌同室离(无条件时实施床旁隔离措施)再诊疗护理其他患者终末消毒病房和患者所用医疗器具职业暴露处置上报流程追踪及其它跟进工作追踪处理意见及建议告知本人院检验结果存档本人交检验结果单及时反2果报告欠及院感部科HIV编检验根据检验单检测项目暴露者持W三W血标翁检翳检查专职人员到检验科审核检验单暴露者建档蝌风险评估，作出初步处理朗是否预防用药及预防用药方案临床科室如有疑问请及时联系工作日日间：028-

5、83288850节假日、夜间：13438081026培训暴露者职业防护知识询问本人、审核职业暴露登记表送标本至检验科登记表交院感部填写职业暴露单和检验单追查暴露源、报告科室负责人立即进行局部伤口处理发生职业暴露HIV暴露院感科专职人员负责向成华区疾控中心咨询、干预、追踪局部处理1 .流动水或生理盐水冲洗皮肤、粘膜。2 .在伤口近心端轻轻挤压使血液流出，再用肥皂液和流动水冲洗。严禁局部挤压伤口3 .75、酒精或0.5、碘伏消毒伤口，被暴露的粘膜,应反复用生理盐水冲洗，必要时包扎伤口。医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测计划监测项目1.152.183.24.195.216.187.268.129.17

6、10.2111.2212.13空气培养病房病房换药室治疗室手术室检验室血库病房病房病房换药室治疗室手术室检验室血库病房病房病房病房病房病房病房物体表面换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室换药室医务人员手治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室治疗室使用中消毒液手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室手术室贮血冰箱空气检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室细菌、霉菌血库血库血库血库血库血库血库血库血库血库院感简报季度反馈重点环节、人群、部位与高危险因素监测及防控措施重点部门高风险项目危险因素预防措施全院员工接触患者血液、体液溅入

7、眼内溅入口内污染皮肤1 .手术或操作时为防止血液、体液溅入，戴防护镜。2 .戴手套或防护面罩。3 .戴、脱手套前、后均应洗手。4 .有伤口、皮炎等员工，应慎重参加艾滋病等血源性传染病的直接诊疗、护理工作，不要接触污染的仪器、设备。锐器损伤员工1 .避免注射针头、缝针、刀片等锐器的损伤。2 .严格执行医疗废物的分类管理。3 .用过的锐器立即放入锐器盒内。4 .不慎被污染的锐器刺伤或割伤时：a）小伤口轻轻挤压，用洗手液、清水冲洗伤口，再用碘类消毒，伤口过大时须请外科彻底清创。b）报告院感科备案，必要时接受医学观察及预防性治疗。医疗废物分类收集运送暂存可能引发乙肝、丙肝、HlV病毒等感染1 .进行医

8、疗废物管理相关知识培训，采取适宜有效的职业卫生防护。2 .医疗废物产生科室根据分类收集图示规范医疗废物分类收集。3 .采用合格的医疗废物收集桶及周转箱。1.医疗废物专人管理，专线回收。5 .分类包装、搬运、周转箱的正确操作，保持密闭性。6 .运送、处理医疗废物的员工，必须一级防护措施：穿专用工作服、防护靴、工作帽、外科口罩，必要时穿一次性隔离衣，戴防护面罩。7 .每次运送或处置操作完毕后，立即手清洗后再手消毒。8 .对从事医疗废物收集、运送、暂时贮存和处理等工作的人员和管理人员应定期进行健康检查（每年1次）；必要时对有关人员进行免疫接种，防止健康损害。9 .员工在工作中发生锐器伤，按职业暴露处

9、置流程上报院感科，院感科根据具体情况，指导做相应的检查、预防用物、追踪等。手术室清洗消毒患者与医护人员可能引发乙肝、丙肝、HIV病毒、结核杆菌感染1 .复用手术器械、内镜等物资在消毒、灭菌前应彻底清洗、确保清洗质量。2 .必须掌握消毒剂使用范围、方法、浓度配置、浓度监测，记录并存档，低于有效浓度立即更换。3 .个人标准预防。穿防渗漏工作外衣、戴手套；防护面罩；每年定期体检，必要时接种乙肝疫苗14 .进入人体无菌组织或器官和接触破损皮肤粘膜的器械应达到灭菌水平；接触粘膜的物品应达到消毒水平；接触完整皮肤的物品应达到清洁水平。a）所有手术器械均应达到灭菌水平：b）腹腔镜、宫腔镜、活检钳等必须达到灭

10、菌水平；5 .灭菌首选压力蒸汽灭菌或用等离子低温灭菌。6 .湿化瓶内的用水应为灭菌水，每日更换。7.每日工作结束后，室内空气、物表进行清洁与消毒。临床科室输血科输血反应细菌污染1 .存血冰箱严禁放其他物品。2 .存血冰箱每周消毒1次。3 .冰箱内空气、物体表面培养每月1次（输血科）。4 .严格无菌操作，临床取血制品时须使用清洁皿盛装。5 .怀疑细菌污染时，立即上报不良事件，抽取血袋中血液送培养并做药敏试验。手术室外科手术部位外科手术术前：1 .缩短住院天数；2 .治疗已存在感染，提高患者免疫力；3 .严格术前皮肤准备；4 .术前120分钟内，合理使用预防性抗生素。术中：1 .确保手术环境的清洁

11、、消毒时间；2 .控制手术室人员流动频次；3 .手术人员严格规范穿戴：4 .手术人员均应实施外科手消毒；5 .严格无菌技术操作：6 .术中操作切忌粗暴、尽可能不使用电烙止血、防止手术部位死腔形成；7 .手术器械达到灭菌水平；8 .术中保温（控制室内温度24-26,患者局部肢体保暖及冲洗液加温至36-37*0；术后：1.术后切口护理前后严格手卫生；2切口愈合异常或238C时，及时采集分泌物或血标本送枪；3严密观察，及时上报手术部位感染临床科室血管导管相关血流侵入性操作置管时:1 .最大限度无菌化屏障，严格执行外科手消毒，用品达到灭菌水平；2 .操作人员穿戴严密（帽子、外科口罩、无菌手套、无菌手术

12、衣）；3 .合理选择穿刺部位：锁骨下静脉颈内静脉股静脉，严密皮肤消毒：4 .患者有界肿、湿疹等皮肤病时，不宜置管。置管后：1 .选择透气敷料，定期更换（无菌纱布2天，专用贴膜7天，潮湿、松动随时），保持敷料清洁干燥；2 .操作前后手卫生，连接端口应消毒，保持管道通畅，输注血液及血液制品、脂肪乳或停止输液时更换输液管；3 .沐浴或擦洗时防止导管浸入水中：4 .每日评估，及早拔管；5 .紧急置管应在48小时内更换，选择另一穿刺点：6 .发现或怀疑有感染时，立即拔管并送血培养。临床科室导尿管相关尿路侵入性操作置管前：1 .严格掌握适应症，告知患者取得配合：2 .检查导尿包，选择适宜导尿管（尿管宜小不

13、宜大）。置管时：1 .操作前后手卫生，最大限度无菌区，充分消毒尿道口；2 .插管动作要轻柔，插入深度要适宜，气囊注入液为无菌生理盐水。置管后：1 .妥善固定导尿管，引流袋低于膀胱水平，保持密闭引流系统；2 .监管引流装置，保持引流通畅，及时清空尿袋；3 .不常规膀胱冲洗，保持会阴清洁，大便污染应消毒；4 .每周更换尿袋1-2次；5 .有感染或疑似感染、尿管阻塞时应更换导尿管；6 .沐浴时防止导管浸入水中；7 .每日评估，及早拔管。临床科室多重耐药多重耐药菌L加强感染患者细菌标本送检，做到早发现早隔离，尤其是外院转入患者；2 .掌握好标本采集时机，尽可能在抗菌药物使用前；3 .细菌室按照危急值管理并上报；4 .有条件尽可能单间隔离，专人护理；无条件须床旁接触隔离，尽可能专人负责；仪器专用，不能专用应使用后严格消毒；5 .下隔离医嘱，床头、病历牌、一览表标识清楚，加强交班，做好患者及家屈宣教，减少人员探视和人员流动；6 .护理时实施标准预防，做好手卫生、佩戴手套、必要时穿隔离衣、戴防护面罩；7 .周围环境每日消毒3次，解除隔离或出院应彻底终末消毒。临床科室皮肤软组织末端循差相关原发病手术皮肤完整性破坏体液或摩擦刺激